Kateterska zamjena aortnog zaliska (TAVI)

Transkateterska implantacija aortnog zaliska (TAVI) je nova metoda kod koje se biološka aortna proteza pomoću katetera implantira na mjesto stenotičnog zaliska. Od 2002. godine, kada je postupak po prvi puta izveden, u Zapadnoj Europi bilježi se strelovit rast broja zahvata, tako da se procjenjuje da je do sada implantirano više od 30.000 zalistaka.

Transkateterska implantacija aortnog zaliska indicirana je kod bolesnika s teškom, simptomatskom aortnom stenozom i uslijed toga značajno ugroženom životnom prognozom, koji zbog visokog operativnog rizika nisu pogodni kandidati za klasičnu, kiruršku zamjenu zaliska. Tipičan bolesnik je starija osoba s jednom ili više pratećih bolesti ili stanja koji značajno podižu rizik kirurške zamjene (procijenjena statistička smrtnost zahvata veća od 15-20 posto).

Biološki aortni zalistak ugrađen je u protezu od metalne mrežice (slično koronarnom stentu, ali znatno veću) i proizveden je od životinjskog tkiva (svinjskog ili goveđeg), koje je skrojeno tako da u potpunosti oponaša funkciju normalnog trolisnog ljudskog zaliska.

Svi bolesnici s teškom aortnom stenozom i povećanim kirurškim rizikom nisu kandidati za transkatetersku implantaciju aortnog zaliska. Postavljanju zaliska kateterskim putem prethodi opsežna slikovna obrada, koja uključuje preciznu kateterizaciju srca, transtorakalni ("obični") i transezofagijski ("kroz jednjak") ultrazvuk srca i CT aortografiju i angiografiju (prikaz korijena aorte i velikih krvnih žila). Cilj pretraga je ustanoviti da li je bolesnik - u prvom redu zbog anatomskih okolnosti - dobar kandidat za transkatetersku implantaciju aortnog zaliska. Drugim riječima, ova mjerenja mogu pokazati postoje li određena ograničenja veličine samog zaliska i okolnih tkiva, kao i minimalni promjer i prohodnost krvnih žila kroz koje se kateterom dolazi do srca (arterije nogu ili eventualno ruku, trbušna i prsna aorta). Važno je točno poznavati i moguće pridružene srčane bolesti, kao primjerice pitanje ima li značajnih suženja na koronarnim arterijama, kakva je funkcija drugih zalistaka i samog srčanog mišića, plućne cirkulacije itd.

Samo katetersko postavljanje aortnog zaliska izvodi se slično kao i uobičajena kateterizacija srca ili postavljanje stenta u koronarnu arteriju. U većini slučajeva moguće je pristupiti kateterom (plastičnom cjevčicom, u ovom slučaju promjera 6 mm) kroz žilu u preponi (transfemoralno). Rjeđe, ukoliko ove žile nisu dovoljno široke ili pokazuju značajna suženja ili zavoje, pristup može biti kroz potključnu arteriju (subklavijalno, minimalnim kirurškim zahvatom u području ispod ključne kosti) ili kroz vršak srca (transapikalno, minimalnim kirurškim zahvatom u području lijeve dojke).

Nakon uvođenja žice vodilice kroz suženi stari zalistak u srce, postavlja se novi zalistak, pri čemu ne postoji potreba za primjenom stroja za vantjelesni krvotok (tzv. stroj srce-pluća), tj. srce normalno radi tijekom cijelog postupka. Novi zalistak je trenutno u punoj funkciji, odmah nakon postavljanja. Položaj zaliska provjerava se rentgenom i injekcijama kontrastnog sredstva. Osim što, očito, nema potrebe za otvaranjem prsnog koša (sternotomije), u većini slučajeva također nije potrebna klasična, opća anestezija, nego samo sedacija bolesnika. Trajanje postupka je bitno kraće nego kod AVR, sam zahvat je u većini slučajeva gotov unutar sat vremena. Ukoliko nema komplikacija, bolesnik obično boravi 24 sata u jedinici intezivnog liječenja. Oporavak je brz, bolesnik može biti otpušten iz bolnice za 3-4 dana. Ukupni oporavak nakon zahvata ne traje duže od tjedan dana. Budući da se radi o biološkom zalisku, nema potrebe za trajnom terapijom protiv zgrušavanja krvi (antikoagulacijom), bolesnici uzimaju kombinaciju lijekova koji sprečavaju sljepljivanje krvnih pločica (dualna antiagregacijska terapija), koja se sastoji od acetilsalicilne kiseline i klopidogrela tijekom 3 mjeseca, a nakon toga dovoljna je samo acetilsalicilna kiselina.

Tehnička uspješnost zahvata - transkateterske implantacije aortnog zaliska - vrlo je visoka, iznad 98 posto. Komplikacije su, pod uvjetom da je bolesnik ispravno odabran, tj. da je postavljena prava indikacija, znatno rjeđe nego kod usporedivog kirurškog zahvata i kreću se između 5 i 10 posto. Pri tome treba imati na umu da se ovdje radi mahom o starijim, teško bolesnim osobama, kod kojih je i kod ovog, manje invazivnog zahvata, moguće očekivati različite neželjene događaje i komplikacije povezane s drugim organima i funkcijama (infekcije, zatajivanje plućne ili bubrežne funkcije, poremećaje cirkulacije u mogzu itd.). Kliničke studije su pokazale da transkateterska implantacija aortnog zaliska može za više od 50 posto smanjiti 1-godišnju smrtnost u usporedbi s bolesnicima koji su zbog inoperabilnosti liječeni medikamentnom terapijom.

Prema trenutnim spoznajama, transkateterska implantacija aortnog zaliska predstavlja čvrstu i dobru alternativu za zamjenu aortnog zaliska kod velikog dijela osoba sa značajno povećanim kirurškim rizikom zamjene aortnog zaliska zbog teške, simptomatske aortne stenoze.