Žene i epilepsija

Učestalost epilepsije u žena je podjednaka kao i u muškaraca, no zbog izrazitih promjena u hormonalnom statusu kod žena, potrebno je samoj bolesti i njenom liječenju pridati posebnu pažnju. Smatra se da, prema nekim istraživanjima, 0,3-0,6% trudnica ima epilepsiju, a da je 1:250 plodova tijekom trudnoće izloženo djelovanju antiepileptičkih lijekova (AEL). Posebnosti liječenja epilepsije u žena zaokupljaju veću pažnju stručnjaka tek zadnjih desetljeća. Provode se sistematska istraživajnja vezana uz posebnosti epilepsije u žena , utjecaj hormonskih promjena tijekom puberteta, adolescencije, menstruacijskog ciklusa i menopauze na tijek bolesti i liječenje. Posebice se istražuje ujecaj antiepileptičkih lijekova na trudnoću i njezin ishod na izloženo dijete (pojavnost većih ili manjih anomalija kao i moguće zaostajanje u razvoju te djece različitog stupnja).

Poremećaji reprodukcije

U žena i u muškaraca s epilepsijom postoji veći rizik pojave poremećaja reprodukcije u odnosu na zdravu populaciju. Broj poroda u žena  koje boluju od epilepsije iznosi 1/3 - 2/3 broja poroda u zdravoj populaciji žena. Neplodnost u žena s epilepsijom povezuje s nepravilnošću menstrualnog ciklusa, ciklusima bez ovulacije,  poremećajima hormona hipofize, policističnim jajnicima. U 40% žena i muškaraca s epilepsijom javljaju se poremećaji  seksualnosti.

Mehanizam reproduktivnih poremećaja  nije u potpunosti razjašnjen, a povezuje se s fiziološkim, farmakološkim ili psihološkim  čimbenicima (strah od majčinstva, strah od anomalija djeteta ).

Antiepileptički lijekovi također mogu pridonjeti pojavi reproduktivnih disfunkcija snizujući  nivo steroida u plazmi (karbamazepin, feniton, fenobarbital) ili povisujući nivo gonadalnih androgena u plazmi  (valproat). Policistični jajnici i poremećaji menstrualnog ciklusa se češće javljaju u žena koje uzimaju valproat.

Kontrola rađanja

Žene koje boluju od epilepsije i žele uzimati oralne kontraceptive -"pilule" moraju se  prethodno savjetovati o njihovoj primjeni  ne samo s  ginekologom kojeg posjećuju već i sa neurologom. Pojedini antiepileptički lijekovi (karbamazepin, fenobarbiton, primidon, topiramat) snižavaju učinkovitost oralnih kontracepcijskih sredstava.

Prije primjene oralnih kontraceptiva treba razmotriti i uobičajene  čimbenike rizika koji mogu pridonijeti pojavi komplikacija kod njihova dugotrajnijeg uzimanja (dob, debljina, pušenje cigareta i sl.) 

Postupci koji se primjenjuju kod žena s epilepsijom koje žele zatrudniti:

• u žena s epilepsijom od najveće je važnosti postavljanje točne dijagnoze epileptičkog sindroma radi određivanja primjerene terapije
• planiranje trudnoće u dogovoru s neurologom i ginekologom
• u žena koje 2-5 godina nisu imale epileptičke napadaje treba razmotriti prekid terapije
• u terapiji primjenjivati jedan lijek kada god je to moguće; odrediti optimalnu (najnižu efektivnu) dozu
• inicijalno izabrati učinkovit antiepileptički lijek s najmanjim mogućim teratogenim djelovanjem (karbamazepin od starije i lamotrigin ili gabapentin od novije generacije)
• uzimanje folne kiseline u dozi od 0.5-1.0 mg na dan mjesec dana prije trudnoće i tijekom prvog trimestra 

Menstruacija

Katamenijalna epilepsija - znamo li dovoljno o utjecaju hormona na epilepsiju u žena?

• C1- perimenstruacijska u koje se zapaža veća prosječna dnevna učestalost epileptičkih napadaja nekoliko dana prije, za vrijeme i iza same menstruacije (3 dana prije do 3 dana iza menstruacije);
• C2 – periovulacijska koja je povezana sa sazrijevanjem jajašca (10. do 13. dan menstruacijskog cikulsa);
• C3 - luteinska koja je povezana sa stvaranjem žutog tijela nakon ovulacije ( od 12. do 4. dana prije sljedeće menstruacije).

Menopauza

I u žena koje boluju od epilepsije može se primjeniti hormonska nadomjesna terapija (HNL) u postmenopauzi. Male doze estrogena obično ne dovode do pogoršanja epilepsije. Terapija estrogenom može biti značajna u svrhu prevencije osteoporoze. Pažljivo treba odvagnuti prednosti nadomjesne hormonske terapije  u žena koje su u klimakteriju i rizike koje ona nosi.

U žena koje su u postmenopauzi treba mjeriti i gustoću kostiju denzitometrijskom analizom. Do pojave osteoporoze u žena s epilepsijom može doći ne samo zbog manjka hormona estrogena već i dugotrajna primjena antiepileptičkih lijekova (femiton, fenobarbiton, primidon) može biti praćena s promjenama strukture kostiju uključujući i osteoporozu. Ta pojava nije zapažena kod primjene antiepileptičkih lijekova nove generacije (lamotrigin, topiramat, gabapentin).

Trudnoća i porod

U 1/3 žena s epilepsijom tijekom trudnoće dolazi do češćih epileptičkih napadaja. Ta pojava se najčešće zapaža  na kraju prvog trimestra trudnoće i početku trećeg. Najčešće se povezuje s različitim fiziološkim promjenama u tijeku trudnoće, ali i s neredovitim uzimanjem antiepileptičkih lijekova (AEL). Epileptički napadaji se mogu javiti i prvi  puta u trudnoći. U tim slučajevima može se raditi o idiopatskoj epilepsiji koja se manifestira pojavom prvih napadaja u trudnoći (gestacijska epilepsija).

Brojne fiziološke promjene koje se u organizmu zbivaju tijekom trudnoće mogu pridonjeti snižavanju praga podražljivosti moždanih živčanih stanica i pojave epileptičkih napadaja. Do pojave češćih epileptičkih napadaja najčešće dovodi izbjegavanje redovitog uzimanja propisane antiepileptičke terapije, pretežito zbog straha od pojave anomalija ploda. Značajan čimbenik pojave češćih napadaja je psihološki stres i tjeskoba koji dovode do nedostatnog sna, pojave koja može provocirati pojavu češćih epileptičkih napadaja.

U žena tijekom trudnoće dolazi do porasta tjelesne težine. Niža koncentracija antiepileptičkih lijekova u plazmi tijekom trudnoće povezuje se s povećanim volumenom tjelesne tekućne u kojem se lijekovi distribuiraju i s povišenim metabolizmom jetre, kao i s manjim vezivanjem lijeka za bjelančevine plazme. Najveće promjene u koncntraciji lijeka u plazmi tijekom trudnoće zapažaju se u prvom tromjesječju trudnoće kod fenobarbitona i u trećem tromjesječju kod primjene karbamazepina. I kod primjene lamotrigina zapaža se pad koncentracije lijeka u plazmi tijekom trudnoće, pa je često potrebno povećanje doze kako bi se izbjegla pojava češćih epileptičkih napadaja. Nakon poroda koncentracije se vraćaju na normalne vrijednosti tijekom 2 - 8 tjedana te je potrebno ponovo prilagoditi dozu antiepileptičkog lijeka u svrhu izbjegavanja  pojave toksičnog učinka lijeka.

Teratogenost antiepileptičkih lijekova

U zdravoj populaciji žena rizik rođenja djece s većim anomalijama iznosi 2-3%. U žena koje boluju od epilepsije povišen je rizik rođenja djece s većim ili manjim malformacijama.Ipak, može se smatrati da će većina žena koje boluju od epilepsije i uzimaju lijekove roditi zdravu djecu.

Uzrok toj pojavi mogu biti genetski čimbenici, uzimanje antiepileptičkih lijekova tijekom trudnoće, pojava epileptičkih napadaja tijekom trudnoće, deficit vitamina i druge bolesti majke pored epilepsije. Najčešće se pod pojmom većih anomalija misli na anomalije koje imaju medicinske, kirurške ili kozmetske posljedice, a uključuju srčane greške, rascjep nepca, malformacije mozga i kralježnične moždine.

U žena s epilepsijom rizik rođenja djece s anomalijama je povećan bez obzira uzimaju li antiepileptičku terapiju ili ne. Rizik se povećava kod duljeg trajanja i liječenja epilepsije kao i kod pojave antiepileptičkih napadaja u trudnoći. U žena koje su uzimale jedan antiepileptički lijek (monoterapija) rizik iznosi između 2.9% (lamotrigin) do 7.2%  (valproat). Rizik se povećava i dvostruko kod primjene dva ili više antiepileptičkih lijekova tijekom trudnoće ili kod visoke razine lijeka u plazmi.  Rizik  pojave malformacija u djece  je najviši (12.7%) u žena koje su uzimale valproat uz drugi antiepileptički lijek, a također i u žena koje su tijekom trudnoće uzimale više antiepileptičkih lijekova i imale napadaje tijekom trudnoće.

Novija ispitivanja su ukazala da u te djece može doći do poremećaja u kasnijem  razvoju koji mogu biti vrlo blagi, klinički nezapaženi, pa sve do pojave mentalne retardacije.

U skupini antiepileptičkih lijekova potencijalno visokog rizika nalaze se : valproat, fenitoin i fenobarbiton. Primjena valproata u trudnoći  može uzrokovati intelektualni zastoj u razvoju djece izložene njegovu djelovanju in utero.

U dostupnoj literaturi broj trudnoća žena s epilepsijom izloženih djelovanju novih antiepileptičkih lijekova  nije dovoljno velik za utvrđivanje rizika za pojave anomalija ili disfunkcija u djece koja bila izložena djelovanju istih. Od novijih lijekova najviše podataka postoji o primjeni lamotrigina u trudnoći.

Prema podacima "International Lamotrigine Pregnancy Registry" koji obuhvaća period od 1992. do 2004. godine, od 414 trudnica koje su uzimale lamotrigin, u njih 12 (2,9%) je zapažena pojava većih anomalija djece. Ti podaci ukazuju da je pojava anomalija u djece izložene djelovanju lamotrigina tijekom trudnoće približno ista kao i u zdravoj populaciji žena. Postotak djece s anomalijama raste kod primjene drugog lijeka uz lamotrigin, a najviše u kombinaciji s valproatom (10-12%).

Praćenje razvoja djece koja su bila izložena djelovanju antiepileptičke terapije tijekom trudnoće majke  pokazala su pojavu češćih  poremećaja u neurološkom razvoju, poremećaja  u EEG-u te smanjenog  verbalnog IQ. Djeca predškolske dobi čije majke se u trunoći uzimale valproat, fenitoin, karbamazepin ili fenobarbiton pokazala su slabije rezultate inteligencije u odnosu na svoje vršnjake.

Preporučeni postupci tijekom trudnoće:

• kvalitetan san i prehrana tijekom trudnoće
• izbjegavanje uzimanja drugih lijekova bez konzultacije s liječnikom
• izbjegavati pušenje cigareta i konzumaciju alkoholnih pića zbog povezanosti s anomalijama ploda
• u cilju utvrđivanja anomalija srca djeteta, potrebno je učiniti ultrazvučni pregled u periodu od 18. – 20. tjedna trudnoće
• izbjegavati toksične i subterapijske koncentracije antiepileptičkih lijekova
• pratiti koncentracije antiepileptičkih lijekova u serumu
• podešavati doze antiepileptičkih lijekova
• uzimati folnu kiselinu tijekom prvog trimestra i vitamin K 4 tjedna prije poroda

Dojenje

Većina antiepileptičkih lijekova se izlučuje u majčinom mlijeku. Međutim, treba razmotriti prednosti dojenja koje djetetu pruža bolji imunitet od neposrednog i dugotrajnijeg izlaganja djeteta antiepileptičkim lijekovima. U načelu se dojenje ohrabruje.