Liječenje ne-Hodgkinovog limfoma

Čimbenici koji utječu na liječenje ne-Hodgkinovog limfoma

Najvažniji čimbenici koji određuju način liječenja ne-Hodgkinovog limfoma (NHL) su:

• tip i stupanj proširenosti (stadij) bolesti
• stanični tip tumora
• zahvaćenost drugih organa (osim limfnih čvorova)
• dob bolesnika
• prisutnost simptoma.

Tip tumora određuje hoće li on rasti sporo (limfomi niskog stupnja malignosti ili indolentni limfomi) ili vrlo brzo (limfomi visokog stupnja malignosti ili agresivni limfomi). Poznavanje tipa tumora služi za predviđanje tijeka bolesti i pomaže u odluci treba li bolesnik primiti manje ili više intenzivno liječenje.

Stanični tip ne-Hodgkinovog limfoma određuje porijeklo stanica tumora. S obzirom na tip stanica, limfom može biti porijeklom iz B- limfocita, T- limfocita ili NK- stanica.

Stupanj proširenosti bolesti (stadij), također je bitan pri donošenju odluke o terapiji ne-Hodgkinovog limfoma.

Zahvaćenost drugih organa, primjerice mozga, jetre ili kostiju, a ne samo limfnih čvorova, utječe na intenzitet i trajanje liječenja, kao uostalom i prisutnost simptoma te dob. Starija životna dob, osobito ako je udružena s drugim bolestima, može ograničiti provođenje intenzivnijih postupaka liječenja.

Liječenje ne-Hodgkinovog limfoma

Svrha liječenja ne-Hodgkinovog limfoma (NHL) je odstraniti tj. uništiti što je moguće veći broj zloćudnih stanica i bolesnika uvesti u stanje kompletne remisije. Kompletna remisija podrazumijeva nestanak svih znakova limfoma koji se današnjim dijagnostičkim metodama mogu uočiti. U nekim slučajevima kompletna remisija ujedno znači i izlječenje- bolest se više nikada ne vrati.

U drugih pak bolesnika, čak i višegodišnja remisija završava ponovnom pojavom bolesti koja se može dokazati dijagnostičkim pretragama ili nalazom povećanih limfnih čvorova. Ponovnu pojavu bolesti nakon razdoblja mirovanja (remisije) nazivamo relaps.

No, kod nekih bolesnika nije ni moguće postići kompletnu, već samo djelomičnu (parcijalnu) remisiju. Parcijalna remisija znači da je bolest u mirovanju (što može trajati i godinama), iako se radiološkim pretragama (rendgen, CT, MRI) ili biopsijom može dokazati prisutnost zloćudnih stanica. Za vrijeme trajanja djelomične (parcijalne) remisije bolesnici mogu živjeti gotovo normalnim životom bez simptoma koji upućuju na bolest.

Kod većine ne-Hodgkinovih limfoma, s liječenjem se započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze. Međutim, kod nekih se oblika ne-Hodgkinovog limfoma niskog stupnja malignosti može primijeniti pristup "čekanja i praćenja" (eng. watch and wait) koji se sastoji u tome da se pažljivo nadzire tijek bolesti, ali bez primjene lijekova. Tim se postupkom sprječavaju neželjene posljedice liječenja koje bi u takvim slučajevima za bolesnike mogle biti neugodnije od same bolesti. Ako se tijekom promatranja uoče znaci pogoršanja bolesti, započinje se s liječenjem.

U liječenju ne-Hodgkinovog limfoma, na raspolaganju su zračenje, kemoterapija, imunoterapija, a ponekad i transplantacija matičnih stanica. Ovisno o vrsti terapije, neki se oblici liječenja provode isključivo u bolnici, dok se drugi mogu provoditi u dnevnoj bolnici u koju bolesnik dolazi na nekoliko sati kako bi primio terapiju, nakon čega odlazi kući.

U liječenju ne-Hodgkinovog limfoma, u pravilu sudjeluju liječnici različitih specijalnosti koji čine tim. Znanjem i osposobljenošću za provođenje pojedinih dijagnostičkih ili terapijskih procedura, svaki član tima daje svoj doprinos kako bi se postigao najbolji uspjeh liječenja. Tim najčešće uključuje: liječnika hematologa/onkologa, patologa, radiologa, onkologa/radioterapeuta, medicinske sestre i psihologe. Važnu ulogu u timu ima i liječnik opće/obiteljske medicine.

U liječenju ne-Hodgkinovog limfoma, liječnicima su na raspolaganju zračenje (radioterapija), primjena citotoksičnih lijekova (kemoterapija) te liječenje antitijelima (imunoterapija).

Ozračivanje (radioterapija) bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom rijetko se koristi kao zasebna metoda liječenja jer je bolest rijetko ograničena samo na jedno područje u tijelu. No ono može biti korisno kao dodatak ostaloj terapiji, osobito ako postoji velika tumorska masa koja pritišće okolne organe ili tkiva čime stvara simptome. Radioterapija se zasniva na uništavanju tumorskih stanica primjenom ionizirajućeg zračenja.

Kemoterapija predstavlja uništavanje tumorskih stanica primjenom lijekova koje nazivamo citotoksičnim lijekovima ili kraće- citostaticima. Oni sprječavaju diobu tj. razmnožavanje tumorskih stanica. Međutim, kako citostatici djeluju i na sve druge stanice u tijelu koje se intenzivno dijele, mogu uzrokovati niz neželjenih reakcija. Zato, ako je liječenje intenzivno, posljedice mogu biti smanjenje broja eritrocita i pojava anemije, smanjenje broja leukocita i pojačana sklonost infekcijama ili smanjenje broja trombocita i pojava krvarenja. Ove se smetnje mogu liječiti, bilo primjenom transfuzija kojima se nadoknađuju krvne stanice, bilo primjenom lijekova. Tako postoje lijekovi koji potiču stvaranje eritrocita i time uklanjaju simptome anemije, kao i lijekovi koji ubrzavaju oporavak leukocita koji organizam štite od infekcija. Osim navedenih neželjenih učinaka, kemoterapija može uzrokovati gubitak kose ili probavne smetnje poput mučnine, povraćanja ili proljeva.

Citostatici se međusobno razlikuju prema načinu djelovanja na stanice u diobi. Primijeniti se mogu u obliku venske infuzije ili na usta. U kemoterapiji se najčešće koristi kombinacija nekoliko citostatika istodobno, kako bi se povećao učinak na zloćudne stanice. Primjenom citostatika s različitim mehanizmom djelovanja, sprječava se mogući nastanak otpornosti tumorskih stanica na lijek. Ovakva se terapija primjenjuje u "ciklusima" koji traju 3 do 4 tjedna. Ciklusi se ponavljaju tijekom 6 do 12 mjeseci. Kombinacija lijekova obično se označava kraticom koja predstavlja prvo slovo imena svakog lijeka. Ovisno o vrsti citostatika i primijenjenoj dozi, moguće su već opisane neželjene reakcije na liječenje, a nazivamo ih nuspojavama. Ako su nuspojave izražene, liječnik će ponekad smanjiti dozu citostatika ili produljiti razdoblje između dva ciklusa.

Liječenje indolentnog ne-Hodgkinovog limfoma provodi se primjenom jednog ili više citostatika istodobno. Iako indolentni limfomi obično dobro reagiraju na liječenje, nerijetko se nakon razdoblja mirovanja (remisije) bolest ponovno vrati. U tom je slučaju ponovno potrebno provesti liječenje novim kombinacijama lijekova.

Bolesnici s agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom najčešće se liječe intenzivnom kemoterapijom koja se sastoji od više lijekova u kombinaciji. Takva je kemoterapija vrlo učinkovita pa je njome bolest moguće i izliječiti.

U tablici su prikazani neki od lijekova za liječenje ne-Hodgkinovog limfoma prema mehanizmu djelovanja:

Imunoterapija predstavlja relativno novi, izrazito učinkovit način liječenja. Sastoji se u primjeni antitijela koja ciljano uništavaju tumorsku stanicu, ali bez negativnog utjecaja na zdrave stanice. Zbog toga imunoterapija ima daleko manje neželjenih učinaka nego kemoterapija koja neselektivno uništava ne samo tumorske, već i druge stanice koje se intenzivno dijele.

Djelovanje antitijela temelji se na principu prepoznavanja samo jedne bjelančevine koja se nalazi na površini tumorske stanice. Tu bjelančevinu nazivamo tumorskim biljegom.

Tipičan biljeg kojeg sadrže stanice ne-Hodgkinovog limfoma je bjelančevina nazvana CD20. Taj biljeg ne sadrže druge normalne stanice u tijelu, što ga čini idealnom metom za prepoznavanje tumorske stanice. Kada antitijelo usmjereno protiv CD20 prepozna zloćudno promijenjeni limfocit s tim biljegom, vezat će se na njega. To vezivanje će biti poput okidača koji pokreće imunološku reakciju, posljedica koje je uništavanje tumorske stanice. Antitijelo protiv CD20 bjelančevine je proizvedeno u laboratoriju i danas se pod nazivom rituksimab rutinski primjenjuje u liječenju ne-Hodgkinovog limfoma. Odobreno je za primjenu u više od stotinu zemalja Svijeta, uključujući i Hrvatsku.

Rituksimab se primjenjuje u obliku infuzije koja se može davati samostalno, no češće se daje u kombinaciji s drugim citostaticima na početku svakog ciklusa kemoterapije. Primjenjuje se u liječenju kako indolentnih tako i agresivnih ne-Hodgkinovih limfoma. Značajno produljuje razdoblje remisije (razdoblje bez znakova bolesti) i povećava šanse za izlječenje. Zbog selektivnosti, ima manje neželjenih učinaka od kemoterapije. Može se primijeniti ne samo u početnom liječenju, već i kod bolesnika u kojih se nakon remisije ponovno pojave znaci bolesti (relaps), što je kod indolentnog ne-Hodgkinovog limfoma često.

U novije vrijeme, rituksimab se u bolesnika s indolentnim limfomom počeo davati i u razdoblju mirovanja bolesti, jer je ustanovljeno da takva primjena produljuje trajanje remisije. Takvu terapiju koja se naziva "terapija održavanja" moguće je provoditi upravo zato jer ima malo neželjenih učinaka, za razliku od kemoterapije koja bi tijekom produljenog liječenja za bolesnike bila teško podnošljiva.

Transplantacija krvotvornih matičnih stanica provodi se u bolesnika u kojih se limfom više ne može uspješno liječiti primjenom uobičajenih doza citostatika. To je slučaj kod agresivnih limfoma visokog stupnja zloćudnosti.

Takve limfome je moguće uništiti jedino primjenom izrazito visokih doza citostatika. No, negativna je posljedica takvog liječenja uništavanje normalnih krvotvornih stanica iz kojih nastaju eritrociti, leukociti i trombociti. Zbog toga je bolesnik u opasnosti od razvoja teških infekcija ili anemije.

Da bi se ubrzao oporavak krvotvornih stanica koštane srži, nakon provedene intenzivne kemoterapije visokim dozama citostatika, bolesnicima se presađuje koštana srž. Matične krvotvorne stanice se mogu uzeti od samog bolesnika prije nego se započne s kemoterapijom, što nazivamo autolognom transplantacijom. Međutim, učinkovitija je transplantacija matičnih stanica uzetih od zdravog davaoca (alogena transplantacija).

Važno je da davalac koštane srži bude genetski podudaran s primateljem. Matične krvotvorne stanice uzete od primatelja i prethodno pročišćene posebnim metodama, unose se kroz venu direktno u krv bolesnika- primaoca. Time se nakon intenzivne kemoterapije brzo uspostavlja normalno stvaranje krvnih stanica u koštanoj srži.

 Liječenje ne-Hodgkinovog limfoma - važno za zapamtiti: 

• dvije su najčešće metode liječenja NHL-a kemoterapija i imunoterapija
• kemoterapija je primjena lijeka ili kombinacije lijekova koji uništavaju stanice koje se brzo dijele
• kemoterapija uništava stanice limfoma, ali i zdrave stanice koje se brzo dijele
• imunoterapija je selektivnija jer uništava samo tumorsku stanicu koja nosi biljeg specifičan za to antitijelo (npr. CD20 biljeg)
• najbolji rezultati liječenja postižu se kombinacijom kemoterapije i imunoterapije