Što bi trebalo znati o akutnom pankreatitisu

Učestalost akutnog pankreatitisa u stalnom je porastu u većini zemalja zapadnog svijeta od 1960-ih. Ovaj trend je možda posljedica odgovarajućeg povećanja učestalosti metaboličkog sindroma i pretilosti, koji su povezani sa stvaranjem žučnih kamenaca, vodećim uzrokom akutnog pankreatitisa.

Nakon što prvi put dožive akutni pankreatitis, gotovo četvrtina pacijenata razvije ponavljajuće epizode, a 10% razvije kronični pankreatitis. Iako većina bolesnika s akutnim pankreatitisom ima njegov blagi oblik, neki razviju umjereni ili teški akutni pankreatitis, a oba uključuju ozbiljne komplikacije i povećan rizik od smrti.

Dijagnoza akutnog pankreatitisa zahtijeva da pacijent zadovolji dva od sljedeća tri kriterija: bol u trbuhu koja odgovara akutnom pankreatitisu (akutni početak trajne, jake epigastrične boli koja često zrači u leđa), razine lipaze ili amilaze u serumu najmanje tri puta iznad gornja granica normale i karakteristične značajke akutnog pankreatitisa na CT-u s kontrastom, MRI-u ili transabdominalnom ultrazvuku.

Budući da akutni pankreatitis ima nekoliko etiologija, kliničari moraju identificirati glavni uzrok ili uzroke kako bi osmislili odgovarajući plan liječenja nakon postavljanja dijagnoze.

Četiri najčešće etiologije akutnog pankreatitisa su žučni kamenci (40%), prekomjerna konzumacija alkohola (30%), hipertrigliceridemija (2%-7%) i određeni lijekovi (<5%).

Ponekad je etiologija jasna pri postavljanju dijagnoze, kao kad slikanje pokaže žučne kamence, koji su češći uzrok pankreatitisa u žena nego u muškaraca. Prolazak žučnih kamenaca kroz zajednički žučni kanal čest je uzrok akutnog pankreatitisa, a transabdominalni ultrazvuk može otkriti povezano proširenje ove regije bilijarnog sustava. Povišene kemijske vrijednosti jetre povećavaju mogućnost etiologije žučnih kamenaca. Razine alanin aminotransferaze su klinički najkorisniji parametar, s 95% specifičnosti za pankreatitis žučnih kamenaca kada su povišene približno tri puta.

Akutni pankreatitis povezan s alkoholom češći je kod muškaraca i prvenstveno je povezan s dugotrajnom i teškom konzumacijom alkohola u odnosu na prekomjerno pijenje ili društveni unos alkohola. Alkohol također može pogoršati ozljedu gušterače uzrokovanu genetskim i okolišnim čimbenicima. Stoga je važno da pažljiva anamneza uključi dokumentaciju o konzumiranju alkohola kod pacijenata kako bi se to identificiralo kao moguća etiologija.

Akutni pankreatitis povezan s hipertrigliceridemijom u početku se identificira razinama triglicerida (> 1000 ng/mL). Međutim, kasniji recidivi mogu biti inicirani mnogo manjim povišenjima.

Nekoliko lijekova može potaknuti akutni pankreatitis, a najjače su veze nađene s didanozinom, asparaginazom, azatioprinom, valproičnom kiselinom, 6-merkaptopurinom i mesalaminom. Međutim, uzročnost je teško utvrditi. 

Nedavno odobrenje agonista receptora glukagonu sličnog peptida 1 (GLP-1) za pretilost moglo bi dodati još jednu skupinu lijekova na taj popis. Retrospektivna studija iz 2022. pokazala je da pacijenti koji uzimaju spomenute lijekove imaju veći rizik od akutnog pankreatitisa, osobito ako imaju povijest dijabetesa tipa 2, kronične bubrežne bolesti stadija III ili višeg stupnja ili ako puše.

Dodatne, ali manje uobičajene etiologije akutnog pankreatitisa uključuju endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju, traumu gušterače i infektivne viruse i parazite.

Akutni pankreatitis klasificira se u tri kategorije težine: blagi (bez zatajenja organa ili komplikacija), umjereno teški (prolazno zatajenje organa, lokalne komplikacije ili egzacerbacija komorbiditeta) i teški (trajno zatajenje organa > 48 sati). Među mogućim komplikacijama stanja su nekroza gušterače, stvaranje pseudociste, sindrom akutnog respiratornog distresa i akutno zatajenje bubrega.

Oko 80% bolesnika s akutnim pankreatitisom ima blagi oblik i obično se poboljša unutar 48 sati od hospitalizacije. Ostalih 20% pacijenata razvije umjereno teški ili teški akutni pankreatitis i zahtijeva više razine skrbi i specifične intervencije za upravljanje postojećim komplikacijama i sprječavanje daljnjeg pogoršanja ili smrti. U teškom ili nekrotizirajućem akutnom pankreatitisu, zabilježeno je da se stope smrtnosti kreću od 20% do čak 50%.

Predviđanje koji će pacijenti razviti teže oblike akutnog pankreatitisa važno je za poboljšanje njihovih ishoda; međutim, to može biti izazov za kliničare.

Klinički čimbenici povezani s povećanim rizikom od komplikacija i smrti (npr. pretilost i dugotrajna teška konzumacija alkohola) nisu pouzdani prediktori individualnog rizika od razvoja teškog akutnog pankreatitisa. Laboratorijski markeri prije svega procjenjuju stupanj upale ili status intravaskularnog volumena nego predviđaju težinu.

Međutim, prema nedavnom pregledu, lako prilagodljivi marker progresije je sindrom sistemskog upalnog odgovora. Kao dio ovog pregleda, stručnjaci su također istaknuli potencijal novog panela koji mjeri pet citokina (angiopoetin 2, faktor rasta hepatocita, interleukin 8, rezistin i topivi receptor faktora nekroze tumora 1A). Panel, razvijen za predviđanje dugotrajnog zatajenja organa u ranoj fazi bolesti, značajno je nadmašio postojeće laboratorijske testove i kliničke rezultate.

Pacijenti koji su hospitalizirani s akutnim pankreatitisom osjetljivi su na infektivne komplikacije, kao što su infektivna nekroza, bakterijemija i upala pluća.

Ta osjetljivost, zajedno s poteškoćama s kojima se kliničari suočavaju u razlikovanju infekcije i upale kod pacijenata s pogoršanjem akutnog pankreatitisa, čini prekomjernu upotrebu antibiotika uobičajenom u ovoj populaciji. Trenutačne smjernice ne preporučuju upotrebu profilaktičkih antibiotika, dijelom kako bi se izbjeglo poticanje organizama rezistentnih na više lijekova.

Algoritam koji uključuje razine prokalcitonina može pomoći kliničarima da prepoznaju koji pacijenti trebaju antibiotike i da smanje nepotrebnu upotrebu.

Izvor:
Medscape