|
prof. dr. Petar Kes
|
16.02.2002. 15:07
Upit: adekvatnost dijalize
Poštovana,
kvaliteta, adekvatnost ili primjerenost dijalize porazumijeva sve postupke liječenja bolesnika sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega (uremijski sindrom) bez obzira da li se radi o hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi. Ti postupci liječenja ne odnose se samo na tehnološe postupke (izvedbu) liječenja hemodijalizom odnosno peritonejskom dijalizom, već i na prevenciju i/ili liječenje bolesti drugih organskih sustava (srčanožilni, koštani, probavni, dišni...i drugi) koje mogu nastati u bubrežnih bolesnika. Mjere i postupke liječenja za suzbijanje bubrežne, ali i drugih popratnih bolesti, treba početi provodi u ranom stadiju bolesti bubrega odnosno bubrežnog zatajenja, jer se samo na taj način mogu izbjeći značajna ošetećenja organskih sustava u trenutku kada je potrebno započeti liječenje dijalizom. Kronično zatajenje bubrega obično nastaje polagano i bez posebnih simptoma, zbog čega se mnogi bolesnici javljaju na pregled specijalisti-nefrologu u već uznapredovaloj fazi bolesti. Time je liječenje bolesti značajno otežano, izgubljeno je dragocijeno vrijeme u kojem se bubrežnu bolest moglo liječiti i usporiti napredovanje prema uremiji. Obično je izgubljeno i vrijeme za odabir vrste dijalize koja bi bila najprimjerenija bolesniku, a bolesnik je u međuvremenu zbog toga što nije primjereno liječen razvio brojne komplikacije koje bitno utječu na duljinu bolničkog liječenja i umanjuju izglede za povoljni ishod liječenja. Zbog toga je od najveće važnosti da nefrolog počne liječiti bubrežnog bolesnika u ranom stadiju bolesti, te spriječi nastanak nepopravljivih uremijskih oštećenja, kao i da izabere za bolesnika najpovoljniji postupak dijalize i prije nego bubrežna bolest uđe u završni stadij.
Najčešći uzrok smrti bolesnika sa zatajenjem bubrega su srčanožilne bolesti (popuštanje srca, infarkt miokarda i moždani udar). Ove bolesti odgovorne su za smrt 50% do 60% bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, a na drugom mjestu nalaze se infektivne bolesti (oko 15%). Među najčešće čimbenike rizika za nastanak bolesti srca i krvnih žila spadaju arterijska hipertenzija i hiperlipidemija, koji su vrlo česti u bolesnika s kroničnim bolestima i/ili zatajenjem bubrega. Ovim čimbenicima u kroničnih bubrežnih bolesnika obično su pridruženi i neki drugi čimbenici rizika za srčanožilne bolesti poput kronične upale, anemije i preopterećenja organizma tekućinom.
Arterijska hipertenzija. Kontrola arterijske hipertenzije jedan je od ključnih zadataka u bolesnika s predzavršnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega, kao i u onih koji se liječe dijalizom. Arterijska hipertenzija je jedan od najznačajnihjih čimbenika u nastanku hipertrofije lijeve klijetke i napredovanju ateroskleroze, ali i u napredovanju kroničnih bubrežnim bolesti. U dijaliziranih bolesnika ključ za reguliranje hipertenzije predstavlja kontrola hidriranosti organizma i ravnoteže natrija, odnosno pronalaženje i održavanja primjerene suhe tjelesne težine. Danas je moguće tijekom hemodijalize mijenjati koncentraciju natrija, kalija, kalcija i bikarbonata u dijalizatu i na taj način smanjiti intradijalitičke srčanožilne komplikacije, učestalost srčanih aritmija i hipotenzije.
Anemija. Ispravak anemije jedan je od najvažnijih zadataka u bubrežnih bolesnika bez obzira da li se nalaze u predzavršnom ili završnom stadaju kroničnog zatajenja bubrega. Sa stanovišta bolesnika ispravak anemije bitno poboljšava kvalitetu života, a sa stanovišta liječnika usporava nastanak komplikacija na krvožilnom sustavu (hipertrofija lijeve klijetke), te poboljšava obrambenu sposobnost organizma od infekcija. Liječenje s eritropoetinom, najučinkovitijim lijekom za ispravljanje anemije u kroničnih bubrežnih bolesnika, vrlo je skupo i zbog toga u manje razvijenim zemljama sa strane zdravstvenog osiguranja postoji značajni otpor primjeni lijeka u predzavršnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega.
Kronična upala. Među najznačajnije poluge koje pokreću i održavaju stanje kronične upale u bubrežnih bolesnika spadaju sama priroda bubrežnih bolesti, ali i čimbenici vezani uz metodu liječenja odnosno dijalizu (bioinkompatibilna membrana dijalizatora i endotoksini iz dijalizata). Bioinkompatibilna membrana dijalizatora i/ili endotoksini iz dijalizata koji ne odgovaraju propisanim standardima, mogu pokrenuti imuni odgovor, odnosno otpuštanje citokina iz makrofaga, kao i iz monocita koji se nalaze u perifernoj krvi. Citokini zatim aktiviraju stvaranje posrednika akutne upale (C reaktivni protein, serumske amiloide A i P, fibrinogen), a istovremenu inhibiraju stvaranje prealbumina, albumina i transferina. Danas se drži da je hipoalbuminemija, nastanak koje se tumačio proteinurijom odnosno ograničenim unosom bjelančevina (nefritička dijeta) u organizam bubrežnih bolesnika u predzavršnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega, posljedica kroničnog upalnog odgovora. Kronična upala u dijaliziranih bolesnika može se suzbiti primjenom biokompatibilnih membrana i pridržavanjem propisa o bakteriološkoj čistoći dijalizata.
Oksidativni stres. Zbog aktiviranja sustava komplementa bio(in)kompatibilne membrane mogu potaknuti oksidativni stres, odnosno pojačanu oksidaciju lipoproteina male gustoće (LDL). Proces ima za posljedicu prodor LDL-a u intimu arterija, a kroz to i ubrzanje ateroskleroze. Oksidativni stres upleten je i u nastanak AGE produkata za koje postoje dokazi da ubrzavaju starenje. Pravi odgovor na oksidativni stres predstavljaju biokompatibilne visoko-protočne membrane, koje osim što ne aktiviraju sustav komplementa, učinkovito uklanjaju AGE produkte. Važnu ulogu u sprečavanju nastanka oksidativnog stresa imaju i primjena ultračiste ili sterilne otopine za hemodijalizu i liječenje bubrežne anemije eritropoetinom.
Dislipoproteinemija. U bolesnika liječenih hemodijalizom, ali i onih na peritonejskoj dijalizi odnosno u bolesnika s transplantiranim bubregom, opisani su tipični poremećaji lipida koji se sastoje u hipertrigliceridemiji, povećanoj koncentraciji lipoproteina vrlo male gustoće, male gustoće i lipoproteina(a), kao i u smanjenoj koncentraciji lipoproteina visoke gustoće. Ovakva lipoproteinska slika izrazito je povoljna za nastanak atreoskleroze. U istom smijeru djeluju poremećaji potaknuti s kroničnom upalom i s oksidativnim stresom.
Postoje eksperimentalni, ali i klinički dokazi da se ateroskleroza u dijaliziranih bolesnika može usporiti primjenom biokompatibilnih visoko-protočnih dijalizatora, niskomolekularnog heparina (zbog utjecaja na liopoproteinsku lipazu) i uporabom dijalizata koji odgovara propisanim kemijskim i mikrobiološkim standardima (što se najbolje može postići korištenjem reverzne osmoze sa ili bez deionizacije, redovnim održavanjem i dezinficiranjem sustava za pripremu i razdiobu vode za dijalizu, kao i monitora za hemodijalizu, odnosno uporabom bakteriološki čistih koncentrata ili još bolje, bikarbonata u prahu).
Doza dijalize. Doza pojedinačne dijalize, izražena kao Kt/V ili postotak odstranjenja ureje (URR), koju je bolesnik dobio tijekom dijalize, vrlo je važni čimbenik poboljevanja i smrtnosti. Istraživanjima koja su provedena na velikom broju dijaliziranih bolesnika dokazala su da postepeno povećavanje doze dijalize koju je bolesnik dobio tijekom pojedinačnog postupka ( Kt/V je od 0,82 povećan na 1,33 ), smanjuje smrtnost bolesnika s 22,8% na 9,1% (promatrano je razdoblje od 4 godine). Stopa smrtnosti dijaliziranih bolesnika smanjena je za 7% za svakih 0,1 povećane isporučene doze dijalize. Bolesnici koji primaju malu dozu dijalize značajno više poboljevaju i umiru od bolesti srca i krvnih žila, a na durgom mijestu uzroka poboljevanja i smrti su infekcije.
Najdirektni utjecaj na dozu dijalize imaju karakteristike dijalizatora (površina i debljina membrane, kao i veličina pora) odnosno trajanje hemodijalize. Uporaba visoko-protočnih membrana omogučava uz dobre klirense za ureju i učinkovito uklanjanje uremijskih toksina koji imaju srednje velike molekule (npr. 2-mikroglobulin).15 U slučaju da ne postoji mogućnost uporabe visoko-učinkovitih i/ili visoko-protočnih membrana, treba produžiti vrijeme hemodijalize kako bi bolesnik dobio dovoljnu dozu dijalize (Kt/V > 1,3 ili URR > 70%).
Održavanje normalnog volumena tjelesnih tekućina, elektrolita ravnoteže elektrolita i ispravljanje metaboličke acidoze, spada u temeljne ciljeve dijalize. Za uspješno ostvarenje tih ciljeva danas se rabe monitori za hemodijalizu s kontroliranom volumetrijskom ultrafiltracijom, voda za hemodijalizu priprema se uz pomoć reverzne osmoze (sa ili bez deionizatora) i miješa s otopinom elektrolita i bikarbonata (bikarbonatna hemodijaliza). Monitori za hemodijalizu imaju mogućnost mijenjanja koncentracije natrija, kalcija, glukoze, bikarbonata, a ponekad i kalija u dijalizatu, što omogućava pripremu dijalizata koja je primjerena potrebama pojedinačnog bolesnika. Postoji mogućnost neposredne pripreme svježe otopine bikarbonata iz sterilnog praha koji se nalazi u kapsuli, odnosno njegovo miješanje s koncentratom elektrolita iz sterilne vrećice. Za kontinuirane metode dijalize (npr. kontinuiranu venovenoznu hemodijalizu) postoji sterilni dijalizat u vrećicama od 5 litara (kod te vrste dijalize brzina protoka je između 5 i 30 ml/min). Prilagođavanje sastava koncentrata potrebi pojedinog bolesnika omogućava značajno bolju kontrolu volumena tjelesnih tekućina, hiper- i hipotenzije tijekom dijalize, smanjuje učestalost aritmija, poboljšava hemodinamsku stabilnost, te pomaže u odlaganju nastanka i/ili liječenja bubrežne osteodistrofije. Uporaba bakteriološki čistog dijalizata smanjuje upalni odgovor tijekom hemodijalize, te povoljno djeluje na odlaganje nastanka amiloidoze.
Pothranjenost je česta pojava u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, bez obzira da li su liječeni konzervativno ili dijalizom. Među brojne uzroke ovog stanja, koje je jedan od ključnih čimbenika poboljevanja i smrtnosti u dijaliziranih bolesnika, spadaju: priroda bubrežne bolesti i pridružene bolesti, manjak apetita, neprimjerene dijete, mala doza dijalize, gubitak glukoze i aminokiselina tijekom dijalize, acidoza i kronična upala. Postupci ispravljanja pothranjenosti bolesnika uključuju savjetovanje s dijetetičarom i primjerenu prehranu, povećanje doze dijalize uz pomoć biokompatibilnih membrana i mikrobiološki ispravnog bikarbonatnog dijalizata u koji je dodana i glukoza, kao i davanje eritropoetina u svrhu ispravka anemije. U najtežih bolesnika treba primijeniti metodu dodatne parenteralne prehrane tijekom hemodijalize (infuzije s gukozom, aminokiselinama i lipidima).
Visoki stupanj tehnološkog razvoja, te njegova primjena u medicini, kao i poznavanje većine patofizioloških procesa u uremiji, omogućili su novi kvalitetniji terapijski pristup bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega. Individualni pristup bolesniku, primjena biokompatibilnih membrana i bakteriološki čistog bikarbonatnog dijalizata (a kroz to i smanjenje upalnog odgovora), visoka doza dijalize, kontrola krvnog tlaka, ispravak anemije i preveniranje odnosno pravodobno liječenje pothranjenosti, ključne su sastavnice onoga što danas zovemo adekvatna hemodijaliza. Krajnji cilj dijalize, koji treba omogućiti svakom bolesniku, nije samo održavanje na životu bolesnika s uremijom, već postizanje kvalitete življenja koja je dostojna života.
Literatura: Roubicek C i sur. AJKD 2000; 36: 35. Foley RN i sur. Kidney Int 1995; 47: 186. Kes P i sur. Acta med Croat 1996; 50: 199. Drueke TB i sur. Clin Nephrol 1999; 51: 1. Kes P. Acta clin Croat 1999; 38: 115.Grune Ti sur. Clin Nephrol 2000; 53 (Suppl 1): 18. Held PJ i sur. Kidney Int 1996; 50: 550. Ronco C i sur.JN 1999; 12 (Suppl 2): 68.
S poštovanjem,
Prof. dr. Petar Kes
|
