Prehrana kroničnih bubrežnih bolesnika

Bubreg izlučuje različite tvari iz tijela, što ga čini ključnim organom za održavanje ravnoteže elektrolita i tekućine u organizmu. Osim egzokrine, bubreg ima i čitav niz endokrinih i metaboličkih funkcija. U bubregu se sintetiziraju (eritropoetin, 1,25-dihidroksivitamin D₃, renin), ali i razgrađuju različiti hormoni (inzulin, glukagon, paratiroidni hormon i različiti glikoproteini). Smanjivanjem glomerularne filtracije se nakupljaju različite tvari kojima je to glavni način odstranjivanja iz organizma (npr. kreatinin i ureja). Propadanjem funkcije bubrežnih kanalića nakupljaju se vodikovi ioni, fosfati, sulfati i urična kiselina. S napredovanjem zatajenja bubrega dolazi do nakupljaja fenola, organskih kiselina, poliamina, b₂-mikroglobulina, različitih peptida i elemenata u tragu (aluminij, zink i bakar) koji mogu uzrokovati poremećaje u radu različitih organa. Smanjuje se sposobnost bubrega da odgovori na promjene unosa tekućine i različitih tvari u organizam. Smanjena sposobnost sinteze u bubregu doprinosi težini i složenosti bubrežne bolesti. Smanjenje proizvodnje eritropoetina je glavni uzrok anemije u bubrežnih bolesnika, a anemija značajno doprinosi pogoršanju kvalitete života, pobolijevanju i smrtnosti bubrežnih bolesnika svojim djelovanjem na različita tkiva i organe. Smanjena sinteza aktivnog vitamina D₃ (kalcitriol) rezultira smanjenjem koncentracije kalcija u serumu zbog smanjene apsorpcije kalcija u crijevu. Smanjena koncentracija kalcitriola doprinosi razvoju hiperparatiroidizma i poremećaja koštanog sustava u uremičara.

Energetske potrebe bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega odgovaraju onima zdravog čovjeka. Ipak, smanjivanjem glomerularne filtracije ispod 25 ml/min bolesnici obično smanjuju unos energije zbog postupnog razvoja anoreksije. Pothranjenost je čest nalaz u bolesnika s kroničnim progresivnim bolestima bubrega, osobito u onih koji se zbog uremijskog sindroma liječe hemodijalizom (HD) ili peritonejskom dijalizom (PD). Prevalencija pothranjenosti kroničnih bubrežnih bolesnika je različita, ali većina istraživanja utvrdila je da oko 40% bolesnika koji su liječeni dijalizom ima određeni stupanj pothranjenosti (1-3). Osim proteinsko-energetske pothranjenosti (PEP) kronični bubrežni bolesnici često imaju manjak minerala (uključujući i minerale u tragovima) (npr. željeza, kalcija, cinka) (4) i vitamina (naročito vitamina C, D, B₆ i folata). Do danas je višekratno i nedvojbeno utvrđeno da u kroničnih bubrežnih bolesnika, a posebno onih koji se liječe dijalizom (5,6), postoji jasna veza između pothranjenosti i visoke stope poboljevanja i smrti (na prvome mjestu nalaze se srčano-žilne bolesti /SŽB/). 

Procjena statusa uhranjenosti

Procjena i praćenje statusa uhranjenosti ključne su sastavnice optimalnog liječenja bubrežnog bolesnika. Procjena statusa uhranjenosti uključuje metode otkrivanja, dijagnosticiranja, klasificiranja i predviđanja pothranjenosti. Prethodno smatrana sekundarnim fenomenom koji se ispravlja spontano liječenjem osnovne bolesti, pothranjenost je odnedavno prepoznata kao zaseban entitet koji zahtijeva dijagnostiku i liječenje. Prepoznalo se značenje pothranjenosti u povećanju pobolijavanja i smrtnosti, kao i u otežanom oporavku od različitih infekcija, ozljeda i operativnih zahvata. Još nije otkriven pouzdan i osjetljiv pokazatelj pothranjenosti u bubrežnih bolesnika. To je dijelom posljedica različitih metaboličkih i biokemijskih poremećaja koji su povezani sa stanjem uremije. Procjenom statusa uhranjenosti trebalo bi prepoznati supkliničku pothranjenost, dijagnosticirati pravu pothranjenost, prepoznati manjak određenih nutritiva i procjeniti rizik razvoja pothranjenosti. Prepoznat je čitav niz pokazatelja koji se u procjeni statusa uhranjenosti bubrežnih bolesnika rabe pojedinačno ili u kombinaciji. U kliničke pokazatelje ubrajaju se obilježja dobivena fizikalnim pregledom, anamnestički podaci, demografski pokazatelji, fizička aktivnost i trenutačno zdravstveno stanje. U procjeni unosa prehrambenih tvari uzima se anamneza prehrane, procjena apetita, kvantitativan i kvalitativan unos hrane, prehrambene navike te unos tekućine. Biokemijski pokazatelji uključuju procjenu zaliha proteina, imunološki status, određivanje vitamina, minerala i elemenata u tragovima, ravnotežu tekućine i elektrolita, kao i status lipida. Određuje se trenutačna, ali i bivša tjelesna težina, uspoređuje se sa standardnim vrijednostima, prate se promjene težine tijekom vremena, izračunava indeks tjelesne mase prema formuli: tjelesna težina (kg)/ tjelesna težina² (m). Iz svih navedenih težinskih vrijednosti određuje se ciljna težina koju bi bolesnik treba postići. Vrlo je važna procjena zaliha masnog tkiva i ukupne mišićne mase.

Proteinsko-energetska pothranjenost

Proteinsko-energetska pothranjenost i upala česti su u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, a tijekom pogoršanja bubrežne funkcije i razvoja uremijskog sindroma dolazi do paralelnog pogoršanja nutricijskog statusa i upale.  Upala i proteinsko-energetska pothranjenost važni su pretkazatelji lošeg ishoda liječenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.

Brojni činitelji doprinose razvoju proteinsko-energetske pothranjenosti u uremičara. Bolesnici ne unose dovoljnu količinu kvalitetne hrane iz nekoliko razloga: anoreksija uzrokovana uremijom, poremećen osjet okusa, pridružene bolesti, emocionalni stres ili psihička bolest, nemogućnost pripreme hrane ili financijske teškoće. Proteinsko-energetskoj pothranjenosti značajno doprinosi katabolizam uzrokovan pridruženim bolestima. Postupkom dijalize odstranjuju se različite prehrambene tvari poput aminokiselina, proteina, glukoze, vitamina topivih u vodi i ostalih bioaktivnih tvari. Kronično zatajenje bubrega može potaknuti stanje kronične upale koje dalje stimulira hiperkatabolizam i anoreksiju. Značajan je i gubitak krvi zbog krvarenja i probavnog sustava, čestog vađenja krvi i gubitaka tijekom svakog postupka hemodijalize. Uremija uzrokuje poremećaje u radu žlijezda s unutrašnjim izlučivanjem. Razvijaju se inzulinska rezistencija, rezistencija na IGF-I, hiperglukagonemija i hiperparatiroidizam. U dijela bolesnika može doći do nakupljanja endogenih, ali i unosa egzogenih toksičnih tvari.

Postoji visoki stupanj povezanosti između hipoalbuminemije i srčano-žilnih bolesti  uremičara.  Upala je vjerovatna poveznica između proteinsko-energetske pothranjenosti i srčano-žilnih bolesti. Povećano otpuštanje ili aktiviranje proupalnih citokina poput interleukina-6 (IL-6) i tumorskog faktora nefroze alfa (TFN-a), može smanjiti apetit, uzrokovati proteolizu mišića, hipoalbuminemiju i doprinijeti nastanku ateroskleroze. Do povećanja koncentracije proupalnih citokina u kroničnom zatajenju bubrega dolazi zbog oštećene funkcije bubrega, hipervolemije, oksidativnog i karbonilnog stresa, smanjene koncentracije antioksidansa, infekcije i pridruženih bolesti koje u bolesnika sa zatajenjem bubrega mogu dovesti do upale. U hemodijaliziranih bolesnika dodatni izvor upale predstavljaju izlaganje nebiokompatibilnim membranama dijalizatora i sistemima za vantjelesnu cirkulaciju, slaba kvaliteta vode za dijalizu i/ili dijalizata i povratna filtracija. Slično se dešava u bolesnika koji su liječeni peritonejskom dijalizom s time što su u tih bolesnika potencijalni izvori upale latentne ili manifestne infekcije potrbušnice, mjesta izlazišta katetera i izloženost nebiokompatibilnoj otopini za peritonejsku dijalizu. Nije poznato u kojem je obimu proteinsko-energetska pothranjenost dijaliziranih bolesnika posljedica upale, ali je poznato da su ta dva stanja usko povezana i da djeluju u istom smjeru odnosno nastanku sindroma pothranjenosti-upale i ateroskleroze. Sindrom pothranjenosti-upale i ateroskleroze u dijaliziranih bolesnika najčešće se očituje niskim koncentracijama kreatinina, proteina, kolesterola i homocisteina u serumu koji su povezani s lošim ishodom bolesti. S druge strane, izgleda da dobra uhranjenost i hiperkolesterolemija u dijaliziranih bolesnika mogu imati zaštitni učinak. Sindrom pothranjenosti-upale i ateroskleroze važan je u nastanku srčano-žilnih bolesti kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, ali za sada nije posve jasno kako ga treba liječiti i da li se uspješnim liječenjem može bitno poboljšati klinički ishod bolesti.

Osim proteinsko-energetske pothranjenosti bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega mogu imati manjak  minerala (posebno minerala u tragovima) i vitamina. Kod bolesnika koji se liječe intermitentnom hemodijalizom najčeći je manjak vitamina C, B₆ i D₃ (kalcitrol), a od minerala u tragovima najčešći su manjak zinka i selena. S druge strane postoji mogućnost intoksikacije bakrom i aluminijem. U dijaliziranih bolesnika obično postoji manjak antioksidanta (npr. vitamina C i E), što uz proteinsko-energetsku pothranjenost može imati utjecaj na prerani nastanak ateroskleroze.  Dijaliziranim bolesnicima potrebno je nadoknaditi manjak vitamina i minerala.

Poremećaji u prehrani i prehrambenom statusu najčešći su u skupini bolesnika koji su liječeni intermitentnom hemodijalizom. Zbog metaboličkih i endokrinih poremećaja koji postoje u uremiji neki bolesnici imaju slab apetit i spontano unose manje od potrebne količine hrane i energije u organizam. Stanje se može popraviti poboljšanjem kvalitete (bikarbonatna visokoprotočna i visokoučinkovita hemodijaliza pomoću biokompatibilih materijala za dijalizu i ultračistog dijalizata) i doze (Kt/V > 1,4) dijalize, što osim na prehrambeni status može imati povoljni utjecaj na smanjenje upale (čiji se nepovoljni utjecaj očituje smanjenom sintezom albumina i povećanim katabolizmom bjelančevina). U dijaliziranih bolesnika u kojih nema prepreke vezane uz metabolizam ili bolest koje bi ograničile unos energije u organizam, energetska potreba odgovara onoj u zdravih odraslih osoba (35 kCal/kg tjelesne težine/dan). Energetske potrebe teže pokretnih dijaliziranih bolesnika, ali i onih u dobi iznad 60 godina, može se zadovoljiti s 30 kCal/kg tjelesne težine dnevno. Postupak liječenja dijalizom povećeva potrebu organizma za bjelančevinama na više od 0,6 g bjelančevina dnevno (koliko je normalno potrebno konzervativno liječenim odraslim bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega). Hemodijaliziranim bolesnicima za održavanje neutralne ravnoteže dušika potrebno je minimalno 1,2 g bjelenčevina/kg tjelesne težine dnevno. Oko 50% bjelančevina unesenih hranom trebaju biti životinjskog podrijetla (meso, riba).

Bolesnike s lošim prehrambenim statusom može se tijekom hemodijalize liječiti intradijalitičkom parenteralnom prehranom. Postupak  intradijalitičke parenteralne prehrane može se provoditi tijekom hemodijalize tri puta tjedno, a najčešće se rabi mješavina lipida (50 g), hipertonične glukoze (125 g) i aminokiselina (40 g). Da bi se izbjegla hiponatriemija u otopinu je obično potrebno dodati po 1 g Na za svaki sat hemodijalize. Volumen prehrambene nadoknade (obično se radi o 1 litri tekućine) potrebno je uračunati u ultrafiltraciju. Pomoću intradijalitičke parenteralne prehrane može se postići bitno smanjenje katabolizma bjelančevina i poboljšanje prehrambenog statusa dijaliziranih bolesnika. Unos energije obično je ograničen na 800 do 1000 kCal/HD tri puta tjedno odnosno na 3000 kCal/tjedno. Moguće negativne strane ovoga postupka mogu biti hiperglikemija, hipertrigliceridemija i dislipidemija.

Koncentracija vitamina B₆ često je smanjena u plazmi i eritrocitima dijaliziranih bolesnika. Vitamin B6 važan je za funkciju imunološkog sustava, a dnevna potreba koju treba nadoknaditi dijaliziranim bolesnicima je 10 mg/dan.  Tijekom hemodijalize gubi se značajna količina vitamina C. Preporuča se dnevno nadoknaditi 75 do 90 mg vitamina C, dok više doze nisu preporučljive zbog njegovog pretvaranja u oksalat i mogućnosti nastanka hiperoksalemije. 

Vitamin E je snažni antioksidans. U jednom istraživanju potvrđen je potencijalni boljitak visoke doze vitamina E (800 mg/dan) na smanjenje srčano-žilnih bolesti dijaliziranih bolesnika. Bolesnici koji su tijekom 2 godine primali 800 mg vitamina E dnevno, imali su u odnosu na kontrolnu skupinu 50% manje poboljevanje i smrtnost od srčano-žilnih bolesti. Dijalizirani bolesnici obično nemaju manjak vitamina B₁. Povećene potrebe za vitaminom B₁ mogu postojati u dijaliziranih bolesnika tijekom kirurških zahvata, infekcije i nakon masivnih infuzija glukoze. Uobičajena dnevna doza vitamina B₁ je 0,5 do 1,5 mg/dan, a u slučaju nadomještanja daje se 1,5 mg tiamin hidroklorida dnevno. Bolesnicima na dijalizi obično je dovoljno nadoknaditi 1 mg folne kiseline dnevno (na taj način moguće je za oko 70% smanjiti koncentraciju homocisteina u plazmi).

Kod liječenja bubrežne anemije, osim davanja eritropoetina, bitno je održavati normalnu rezervu željeza u organizmu. Zbog toga se željezo daje dijaliziranim bolesnicima prije i tijekom liječenja eritropoetinom. Pomoću preparata željeza potrebno je serumski feritin održavati između 200 i 500 µg/l, a postotak hipokromnih eritrocita ispod 2,5 odnosno saturaciju transferina između 30% i 40%. Obično se bolesnicima daje ferosulfat na usta u dozi od 300 mg (do 3 puta dnevno nakon jela). Zbog mogućih nuspojava (mučnina i želučane smetnje), kao i slabe reapsorpcije u probavnom sustavu, željezo je najbolje davati jednom na tjedan intravenski.

Utemeljen na optimalnom unosu bjelančevina dnevni unos fosfata u bolesnika s KZB je oko 1000 mg. Oko 40% do 80% na usta unesenih fosfata će se apsorbirati iz probavne cijevi. Tijekom standardne hemodijalize može se odstraniti oko 600 mg fosfata, što znači da je zbog prevencije hiperfosfatemije i poremećaja u lučenju parathormona, bolesnicima potrebno davati vezače fosfata. Najčešće se rabe vezači fosfata koji sadrže kalcij (kalcijev acetat i kalcijev karbonat). Ukupni unos kalcija u organizam ne bi smio biti veći od 2000 mg dnevno, od čega 1500 mg otpada na lijekove koji vežu fosfate. U slučaju unosa veće količine kalcija može doći do ubrzanog stvaranja izvankoštanih kalcifikata i do odlaganja kalcija u stijenu krvnih žilna (kalcificirani aterosklerotski plakovi). Zbog toga je u bolesnika s tvrdokornom hiperfosfatemijom indicirano rabiti vezač fosfata koji ne sadrži kalcij (npr. sevelamer hidroklorid).

Potrebe za mineralima u tragovima nisu točno poznate kod dijaliziranih bolesnika. Zbog zatajenja bubrega moguće je nakupljanje nekih minerala u tragovima, dok istovremeno zbog hipoproteinemije može postojati manjak minerala koji se vežu uz bjelančevine. U dijaliziranih bolesnika može doći do manjka cinka, a posljedice su anoreksija, proljev i promjene na koži. Manjak cinka može se nadoknaditi pomoću cink sulfata u dnevnoj dozi od 2,2 mg. Bolesnici s manjkom selena mogu imati bolove i slabost mišića, a ponekada i progresivnu kardiomiopatiju. Selen je snažan antioksidans i u slučaju manjka treba ga nadoknaditi u vidu selenata.

Prehrana bolesnika na peritonejskoj dijalizi

Proteinsko-energetska pothranjenost u bolesnika koji su liječeni s peritonejskom dijalizom može biti posljedica upale, smanjenog apetita, gubitka bjelančevina i esencijalnih aminokiselina u dijalizat (5-10 g bjelančevina, 2-4 g amnikiselina i 4-6 g albumina dnevno), metaboličke acidoze, ednokrinih poremećaja u uremiji i pridruženih bolesti. Terapijski pristup bolesnicima na PD koji se liječe zbog PEP sastoji se u pokušaju sprečavanja anoreksije, povećanog unosa hrane na usta (dodatci prehrani) ili prehrambenim infuzijama, poticanjem apetita, ispravkom metaboličke acidoze i uporabom otopina za peritonejsku dijalizu koje sadrže esencijalne aminokiseline. Potrebno je liječiti pridružene bolesti koje mogu utjecati na apetit i prehranu. U liječenju se mogu rabiti anabolički steroidi, ljudski hormon rasta, inzulinu-slični hormon rasta, L-karnitin i ponekad lijekovi za suzbijanje upale.

Unos energije u organizam bolesnika liječenih s PD jednak je unosu hrane i glukozi iz dijalizata. Potrošnja energije u mirovanju kod bolesnika s KZB slična je kao u zdravih osoba, što znači da unos energije u osoba mlađih od 60 godina treba biti 35 kCal/kg tjelesne težine/dan, a u strarijih od 60 godina između 30 i 35 kCal/kg tjelesne težine dnevno. (15) Preporučeni dnevni unos bjelančevina u bolesnika na PD je između 1.2 i 1.3 g/kg tjelesne težine (16).

Gubitak bjelančevina u peritonealnu šupljinu tijekom PD-a može dovesti do hipoproteinemije (posebno hipoalbuminemije), sekundarne dislipidemije i povećanja serumske koncentracije Lp(a). Hipoproteinemija, dislipidemija i poremećaji u omjeru kalcija i fosfata, bubrežna anemija, arterijska hipertenzija i još neki drugi činitelji imaju bitni utjecaj na ubrzanje procesa ateroskleroze i na nastanak srčanožilnih bolesti kod uremičara (16). Postoji sve više dokaza da povećanjem doze dijalize na Kt/V 1.8 do 2.0 može bitno popraviti prehrambeni status bolesnika na PD (17).

Tijekom posljednja dva desetljeća došlo je do bitnog napretka u tehnologiji PD što je omogućilo da se metodu može rabiti u djece svih uzrasta i težine (18). Ipak , još uvijek postoje nepoznanice poput «optimalne» doze PD-a u djece, liječenja zastoja u rastu u KZB, prevenciji peritonitisa i zbrinjavanja novorođenčadi sa zatajenjem bubrega. 

Prehrana bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega

Liječenje bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega (AZB) veliki je izazov za nefrologe. U posljednja dva desetljeća postignut je znatni napredak u tehnologiji liječenja bolesnika s AZB (svakodnevna HD, produžena dnevna HD, kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije, profiliranje koncentracije natrija i ultrafiltracije i dr.), ali je smrtnost još uvijek neprihvatljivo visoka (50% do 80%). Jedan od bitnih činitelja ishoda liječenja je i prehrambeni status bolesnika. Bolesnici s AZB, a naročito oni u kojih je AZB nastalo u sklopu višestrukog zatajenja organa, često su u hiperkatabolizmu i PEP-u (20). Hiperkatabolizam može biti posljedica temeljne bolesti i njezinih komplikacija, dijalize i lošeg prehrambenog statusa.  Brojna istraživanja pokazala su da agresivno nadomještanje hranjivih supstancija i energije može popraviti prehrambeni status i poboljšati ishod liječenja bolesnika s AZB (21).

Prehrana djece s kroničnim zatajenjem bubrega

Postizanje odgovarajućeg prehrambenog statusa je značajan problem u populaciji djece s kroničnim zatajenjem bubrega. Pristup prehrani djece treba biti multidisciplinaran, uključiti roditelje, te zadovoljiti tri osnovna uvjeta: 1/ propisivanje odgovarajuće prehrane od strane liječnika, 2/ praćenje prehrane od strane roditelja, i 3/ hranjenje djeteta.

1. Propisivanje odgovarajuće prehrane

Zdravo dojenče treba oko 100 kCal/kg tjelesne težine, dok je petogodišnjem djetetu dovoljno 70 kCal/kg. Kalorijska potreba se s dobi smanjuje, tako da u adolescenata iznosi oko 40 kCal/kg. Uremičnom djetetu nije dovoljno propisati punu kalorijsku dozu zdravog djeteta odgovarajuće dobi. Puno bolji parametar je visinska dob, odnosno dob procijenjena na osnovi visine, a određena iz grafikona rasta određene populacije. Osobito je važno osigurati odgovarajuće količine proteina. Zdrava dojenčad treba oko 2.2 g/kg tijekom prvih 6 mjeseci, nakon čega se potreba smanjuje na 1.6 g/kg. Istu količinu proteina treba dati djetetu s umjerenim do srednje teškim zatajenjem bubrega, dok u preterminalnoj fazi treba smanjiti unos na 1.2 do 1.6 g/kg radi prevencije azotemije. Kada se započne liječenje peritonejskom dijalizom unos proteina treba povećati na čak 3-4 g/kg, često uz nadomještanje proteinskim pripravcima. Proteinski pripravci su neophodni i dojenčadi i maloj djeci s nefrotskim sindromom. Dojenčad mlijekom uglavnom dobije dovoljnu količinu natrija. U preterminalnom stadiju KZB treba smanjiti unos fosfora, a u završnom stadiju zatajenja bubrega rijetko se može izbjeći uporaba vezača fosfora. Unos kalija treba ograničiti, a većina djece rutinski treba neki od vezača kalija. Nadomještanje kalcija je neophodno radi ispravljanja hipokalcemije i osteopenije. Preporučuje se nadoknada vitamina topivih u vodi, dok se vitamini topivi u mastima ne nadoknađuju. Metabolička se acidoza ispravlja bikarbonatima koji se dodaju u topivom obliku u prehrambene pripravke.

2. Praćenje prehrane od strane roditelja

Odgovarajuću primjenu propisane prehrane treba trajno nadzirati. Osim težine i visine, treba pratiti i ostale antropometrijske pokazatelje. Najvažniji pokazatelj u praćenju predškolske djece je opseg glave, koji upućuje ne veličinu mozga i intelektualne sposobnosti.

3. Hranjenje djeteta

Veliki dio dojenčadi uspijeva unijeti dovoljnu količinu prehrambenih tvari na usta. Roditelji često imaju problema s hranjenjem i učstalim povraćanjem. Praćenjem malog bolesnika liječnik treba utvrditi da li dijete prati predviđenu krivulju rasta, te ukoliko dođe do odstupanja pravovremeno intervenirati da se izbjegnu trajne posljedice. Ukoliko teškoće sa hranjenjem traju, treba uvesti nazogastričnu ili nazojejunalnu sondu, ili je potrebo napraviti gastrostomu. Roditelji se obično protive takvom pristupu, ali nakon nekog vremena uviđaju koliko njihovo djete napreduje nakon rješavanja problema hranjenja.

Prehrana starijih osoba s kroničnim zatajenjem bubrega

Starenjem dolazi do atrofije crijevnih resica i crijevne sluznice što uzrokuje poremećaje u apsorpciji prehrambenih tvari. Starije osobe su nerijetko prepuštene same sebi, nesposobne za samostalnu skrb o prehrani bilo zbog mentalne ili fizičke nemoći. Dio starijih bolesnika ima financijske probleme zbog kojih im je prehrana izrazito jednolična s pretežnim unosom ugljikohidrata. Svi navedeni razlozi doprinose poremećajima prehrane u starijih osoba, a kada se uz to doda i zatajenje bubraga jasna je sklonost pothranjenosti koja se često susreće u starijih uremičara. Nerijetko se susreće i prava kaheksija osobito uz zloćudne bolesti ili difuzne bolesti krvnih žila. Činiteljima rizika za razvoj kaheksije smatraju se teška hipertenzija, zloćudne bolesti, difuzna krvožilna bolest, teška kardiomiopatija, aktivna tuberkuloza, teške infekcije mokraćnog sustava, ciroza jetre, kolagenoze, amiloidoza, dijabetes, psihoza, epilepsija i kronične bolesti pluća. Nije jednostavno prepoznati rane stadije pothranjenosti, ali sumnju treba pobuditi gubitak na težini koji nije voda u odsutnosti pridruženih bolesti. Od rutinskih laboratorijskih parametara, najbolji je pokazatelj serumski albumin. Mogu se mjeriti i ostali proteini poput transferina.

Za prevenciju pothranjenosti prehrana starijih osoba koje se liječe hemodijalizom treba sadržavati 1 g proteina po kilogramu tjelesne težine, s barem 6.3 g esencijalnih aminokiselina. Kalorijski unos treba biti barem 30-35 kCal/kg tijekom 24 sata. Preporučuje se nadomještanje vitamina topivih u vodi i vitamina D3 prema preporuci liječnika. Ukoliko se unatoč pravilno provedenim mjerama ne uspije izbjeći pothranjenost, treba započeti liječenje intravenskim prehrambenim pripravcima tijekom postupka hemodijalize.

Prehrana dijabetičara koji se liječe dijalizom

Dijabetes je u razvijenim zemljama najčešći uzročnik kroničnog zatajenja bubrega, a kombinacija dijabetesa i kroničnog zatajenja bubrega dovodi do čitavog niza poremećaja intermedijarnog metabolizma. Glavna prehrambena promjena u dijabetičara koji započinju liječenje dijalizom je povećanje unosa proteina. To je neophodno zbog negativne ravnoteže dušika uzrokovane hemodijalizom. Preporučuje se unijeti barem 1.2 g proteina po kilogramu tjelesne težine dnevno. Potreba za proteinima se povećava tijekom povećanog katabolizma prisutnog kod infekcija, dijabetičke acidoze i gastrointestinalnog krvarenja. Preporučuje se da 50 do 60% ukupnog energetskog unosa čine ugljikohidrati bogati vlaknima. U dijabetičara je ključno održavati dobru kontrolu glikemije i radi izbjegavanja povećanog interdijalizičkog unosa tekućine koji je povezan s hiperglikemijom. Hipertonicitet koji je posljedica hiperglikemije potiče osjećaj žeđi, povećava se unos tekućine i razvija volumno-uzrokovana hipertenzija sa svim svojim negativnim posljedicama. Kontrolom hiperglikemije izbjegava se i rizik hiperkalijemije zbog pomaka kalija iz unutarstaničnog u izvanstanični prostor. Potreba za inzulinom se nakon započinjanja liječenja dijalizom mijenja, tako da je neophodna individualizacija terapije. Potreba za inzulinom se može smanjiti zbog poboljšane osjetljivosti na inzulin uslijed djelomičnog ispravljanja uremije.

Važna prehrambena smjernica u dijabetičara mora biti i izbegavanje hipoglikemije. Zabilježeni su slučajevi pogoršanja autonomne disfunkcije u dijabetičara nakon započinjanja liječenja dijalizom, zbog čega se može poremetiti odgovor na hipoglikemiju. Izostanak potpune svijesti o hipoglikemiji može u dijabetičara dovesti do konvulzija i moždanog udara. Oslabljenom odgovoru dijabetičara na hipoglikemiju može doprinositi i sam postupak dijalize. Zbog toga pojedini dijabetičari koji imaju sklonost hipoglikemijama na dane dijalize trebaju smanjiti dozu inzulina, ili unijeti ugljikohidrate prije dijalize.

Dijabetičari koji se liječe postupkom peritonejske dijalize trebaju unositi 1.2 do 1.4 g proteina po kilogramu tjelesne težine dnevno da ne bi došlo do razvoja negativne ravnoteže dušikovih tvari. Dio dnevnog unosa ugljikohidrata u bolesnika na PD se dobiva apsorpcijom glukoze iz peritonejske šupljine, što varira ovisno o koncentraciji glukoze u otopini i učestalosti izmjena, a procjenjuje se da iznosi oko 100 do 200 g dnevno. Dodavanje inzulina u peritonejsku šupljinu omogućuje učinkovitu uporabu apsorbirane glukoze, i smatra se važnim mehanizmom kojim je u uremičara koji se liječe PD poboljšana periferna rezistencija na inzulin. Apsorbirana glukoza predstavlja oko 15 % ukupnih dnevnih kalorijskih potreba, zbog čega u dijela bolesnika koji taj «dodatak» ne računaju u dnevni kalorijski unos i ne promijene režim prehrane uskoro dolazi do porasta tjelesne težine. Hiperglikemija se najčešće razvija unutar prvih šest mjeseci liječenja PD, da bi se postupno poboljšavala prilagodbom doza inzulina.

Prehrana nakon transplantacije bubrega

Uspješnom transplanatcijom bubrega se uspostavlja normalna bubrežna funkcija i pretpostavlja se da dolazi do ispravljanja poremećaja uhranjenosti povezanih s uremijom. Prestaju stroge prehrambene preporuke koje predstavljaju jedan od najtežih izazova za bubrežne boelsnike. Bolesnici se nakon transplanatcije sve bolje osjećaju, a u većine dolazi do oporavka apetita. Ipak, upravo ova skupina bolesnika zahtijeva posebnu pažnju kako bi što dulje zadržali funkciju transplantiranog bubrega i izbjegli brojne komplikacije koje su posljedica prethodne uremije te uporabe imunosupresivnih lijekova.

Većina imunosupresiva ima snažan učinak na različite metaboličke procese, uključujući katabolizam proteina, hiperlipidemiju, nepodnošenje glukoze, hiperkalijemiju, hipertenziju i debljinu. Većina navedenih činitelja doprinosi razvoju srčano-žilnih bolesti koje su glavni razlog pobolijevanja i smrtnosti nakon transplanatacije. Prehrambena izobrazba treba započeti odmah nakon transplantacije, uz stalno naglašavenje njezinog značenja. Prehranu treba individualizirati ovisno o stanju i pridruženim bolestima svakog bolesnika.

Debljina je veliki problem transplantiranih bolesnika. Više od 60% bolesnika unutar prvih godinu dana po transplantaciji dobije više od 10 % na tjelesnoj težini. Iako debljina nije činitelj rizika za razvoj ranih poslijetransplanatcijskih komplikacija, jasno je da doprinosi kroničnom zatajivanju prestaka, te smrtnosti od srčanožilnih bolesti.

Hiperlipidemija je najčešće posljedica imunosupresijske terapije, ali joj u značajnoj mjeri doprinosi i debljina. Hiperlipidemiju treba započeti liječiti prehrambenim promjenama, a nakon 6 mjeseci od transplanatcije, kada se smanji doza imunosupresivnih lijekova, ukoliko dijetetske mjere ne djeluju, u terapiju treba uvesti neki od lijekova za snižavanje masnoća u krvi.

Šećerna bolest je česta u transplantiranih boelsnika, jednim dijelom jer se radi o bolesnicima kod kojih je dijabetes doveo do zatajenja bubrega, a drugim dijelom zbog razvoja tzv. poslijetransplanatcijskog dijabetesa. Dijabetes se razvija u 15% bolesnika nakon transplantacije, od čega trećina unutar prva 3 tjedna po transplantaciji. Kao i u ostalih dijabetičara, potrebna je prehrana kojom će se održati optimalna glikemija.

Bolesnicima je potrebno nadoknađivati vitamin D3 radi prevencije gubitka kosti, a također se preporučuje nadomještanje ostalih vitamina ovisno o općem prehrambenom statusu. Dio bolesnika zahtijeva nadoknadu pojedinih elektrolita, osobito uz uporabu dijuretika.

Najčešće prehrambene preporuke

Unos tekućine

Oštećeni bubreg gubi sposobnost izlučivanja tekućine, tako da dolazi do nakupljanja tekućine u organizmu. Bolesnik se tijekom postupnog pogoršanja bubrežne funkcije treba prilagođavati sposobnosti bubrega da izluči određeni volumen tekućine i prema tome odrediti i unos. Tekućina se osim bubregom gubi i kožo, disanjem i crijevom, što iznosi oko 500 ml dnevno uz prosječnu temperaturu okoline oko 20°C.

U unos vode treba uračunati sve tekućine, ali i sadržaj vode u namirnicama. Bolesnik koji se liječi hemodijalizom između dva tretmana ne bi smio donijeti više od 2-3 kg, jer u protivnom teško narušava hemodinamiku organizma, što oštećuje funkciju srca i pluća. Svaka dijaliza na koju bolesnik donese više od navedenog predstavlja rizik za bolesnika za koji on snosi odgovornost zbog nemarnog odnosa prema vlastitom zdravlju. Potreba odstranjenja velikog volumena tekućine dovodi do pada tlaka tijekom dijalize što dijalizu čini manje učinkovitom, a nerijetko se tretman mora skratiti zbog grčeva i žestokog pada tlaka s općim lošim osjećanjem. Bolesnici na peritonejskoj dijalizi imaju manja ograničenja prilikom unosa tekućine, ali treba voditi računa o tome da dnevne ultrafiltracije ne bi trebale biti veće od 1500 ml i s tim uskladiti unos tekućine.

Unos elektrolita

Oštećeni bubrezi ne mogu gospodariti solima u organizmu zbog čega dolazi do njihovog nakupljanja. Povišenje natrija se očituje žeđanjem, povećanim unosom tekućine i gomilanjem vode u tijelu. Razvijaju se edemi, a tekućina se može nakupljati i u plućima što bolesnika životno ugrožava. Javlja se hipertenzija.

Da bi se smanjio unos tekućine u organizam treba smanjiti unos soli. To se osobito preporučuje bolesnicima koji imaju visok tlak, veliki prirast težine između dijaliza te onima koji izrazito žeđaju. Ne smije se zaboraviti da suhomesnati proizvodi sadrže velike količine soli, kao i ostala hrana koja se konzervira soljenjem (kiseli kupus, sir). Veliku količinu soli sadrži i soda bikarbona ( 1 g natrija po žličici sode bikarbone).

Zadržavanje prekomjerne količine kalija u organizmu je opasno po život zbog mogućnosti razvoja poremećaja rada srca i mišića, što može završiti smrtnim ishodom. Po život je opasna i snižena koncentracija kalija u serumu, također zbog izazivanja aritmija. Zbog toga je koncentraciju kalija potrebno održavati unutar prihvatljivih vrijednosti, što predstavlja značajan problem nakon što se količina 24-satne mokraće smanji ispod 500 ml. Kalij je prisutan u svim namirnicama, ali pojedine sadrže u vrlo visokim količinama. Najviše ga ima u voću i povrću, a ne uništava se postupcima prerade. U prehrani uremičara treba iskoristiti topivost kalija u vodi tako da se namirnice tijekom noći natapaju u hladnoj vodi koja se potom baci. Time se može smanjiti količina kalija u hrani za gotovo 1/3.

Kalcij je prilikom započinjanja dijalize obično snižen zbog poremećenog izlučivanja fosfora iz organizma i manjka vitamina D3. Organizam manjak kalcija pokušava nadokanaditi njegovim povlačenjem iz kosti, što uzrokuje slabljenje kostiju. Uslijed hipokacijemije može doći do pojave grčeva i trnaca u mišićima. U pojedinih bolesnika se, nakon dužeg trajanja bubrežnog zatajenja, razvija hiperkalcijemija koja također ima negativne posljedice na različita tkiva i organe. Kako je kalcij izuzetno važan za pravilnu funkciju svih stanica u tijelu, osobito stanica srčanog mišića, poremećaji njegove koncentracije mogu dovesti do pojave aritmija. Kalcij se po potrebi nadoknađuje lijekovima jer je hrana bogata kalcijem (mliječni proizvodi) bogata i fosforom, pa je unos takvih tvari zabranjen zbog opasnog taloženja kalcija i fosfora u mekim tkivima organizma. Osnovu liječenja predstavljaju vezači fosfora i vitamin D prema preporuci liječnika. U pojedinim je slučajevima indicirana dijaliza uz uporabu otopina sa sniženom koncentracijom kalcija. Povišena koncentracija fosfora u organizmu potiče rad paratiroidnih žlijezda. Pojačano izlučivanje parathoromona uzrokuje slabljenje kostiju uz povećanu mogućnost prijeloma. Uporaba vezača fosfora omogućuje unos namirnica koje sadrže dovoljne količine proteina, ali na žalost sadrže i mnogo fosfata.

Bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega koji se liječe nekom od metoda dijalize treba nadoknađivati vitamine topive u vodi. Preporučuje se 10 mg vit B6, do 90 mg vit C i 1 mg folne kiseline dnevno. Vitamine topive u mastima nije potrebno nadoknađivati (vitamini A, E i K), dok se vitamini D i B 12 nadoknađuju prema preporuci liječnika.

Literatura:

1. Fouque D. Nutritional requirements in maintenance hemodialysis. Adv Ren Replace Ther 2003;10:183-193.
2. Mehrotra R, Kopple JD. Protein and energy nutrition among adult patients treated with chronic peritoneal dialysis. Adv Ren Replace Ther 2003;10:194-212.
3. Kalantar-Zadeh K, Stenvinkel P, Pillon L, et al. Inflammation and nutrition in renal insufficiency. Adv Ren Replace Ther 2003;10:155-169.
4. Kes P, Šefer S. Trace elements in dialysis fluids. Acta Clin Croat 1998;37:115-122.
5. Kes P, Druško Đ, Rupčić V. Cardiovascular complications in end-stage renal disease and in hemodialysis patients. Acta Med Croat 1996;50:199-208.
6. Kes P, Druško Đ, Šefer S. The natural history of myocardial disease in end-stage renal failure. Acta Clin Croat 1998;37:41-50.
7. Kes P, Pasini J.Aluminium toxicity in dialisys patients. Acta Clin Croat 1998;37:207-218.
8. Kes P. Management of hypoalbuminemia in hemodialysis patients. Acta Clin Croat 1996;35:75-79.
9. Slomowitz LA, Monteon FJ, Grosvenor M, et al. Effect of energy intake on nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1989;35:704-711.
10. Kopple JD. The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:S68-73.
11. Fouque D. Causes and interventions for malnutrition in patients undergoing maintenance dialysis. Blood Purif 1997;15:112-120.
12. Descombes E, Hanck AB, Fellay G. Water soluble vitamins in chronic hemodialysis patients and need for supplementation. Kidney Int 1999;43:1319-1328.
13. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, et al. Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in endstage renal disease (SPACE): Randomised placebo-controlled trial. Lancet 2000;356:1213-1218.
14. Bašić-Jukić N, Kes P. Hiperfosfatemija i srčanožilni rizik u bolesnika na dijalizi. Acta Med Croat (u tisku).
15. Rajnish Mehrotra, Joel D. Kopple Protein and energy nutrition among adult patients treated with chronic peritoneal dialysis. Adv Ren Replace Ther 2003;10:194-212.
16. Kes P, Dujmović V, Šefer S, Ratković-Gusić I. Effect of dialysis adequacy on hemodialysis - associated cardiac arrhythmias. Acta Med Croat 1998;52:36-41.
17.  Lindsay RM, Spanner E, Heidenheim RP, et al. Which comes first, Kt/V or PCR-chicken or egg?  Kidney Int (Suppl 1) 992;38:S32-36.
18. Flynn JT, Warady BA. Peritoneal dialysis in children: Challenges for the new millennium. Adv Ren Replace Ther 2000;7:347-354.
19. Ikizler TA, Himmelfarb J. Nutrition in acute renal failure. Adv Ren Replace Ther 1997; 4(Suppl 1): 54-63.
20. Kes P, Ljutić D, Bašić-Jukić N, Brunetta B. Indikacije za kontinuirano nadomještanje bubrežne funkcije. Acta Med Croat 2003; 57: 69-73.
21. Maredia N, Green D,Jayasekera H, Robinson H, Jones A, Wright J, O'Donoghue DJ, Waldek S, Kalra PA. Impact of a high-dependency care area on the nutritional management of patients with acute uremia. J Renal Nutr
    2002; 126-133.