|
prof dr P. Kes
|
23.01.2002. 22:18
Upit: usporedba visokoprotočne i niskoprotočne dijalize
Primjereno liječenje hemodijalizom (HD) bolesnika s akutnim ili kroničnim zatajenjem bubrega sastoji se u odstranjivanju suvišne tekućine i čišćenju krvi od uremijskih toksina male, srednje i velike molekulske mase (MM), bez kliničkih nuspojava. Idealna je membrana dijalizatora ona koja može odstraniti sve značajnije uremijske toksine i tekućinu, a da pri tome ne dovede do poremećaja u koncentraciji supstancija koje su od presudnog značenja za organizam (npr. neke aminokiseline i bjelančevine). Membrana idealnog dijalizatora ne smije poticati štetne reakcije između krvi i materijala od kojeg je građena. Na temelju prvoga procjenjuje se učinkovitost, a na temelju drugoga biokompatibilnost membrane dijalizatora.
Membrane za HD mogu se podijeliti u nekoliko različitih skupina obzirom na podrijetlo, fizikalna i kemijska svojstva, građu i električni naboj, reakciju s vodom i neke druge značajke. Općenito, danas se drži da je najvažnija podjela membrana za HD prema propustljivosti. Niskoprotočne membrane (low-flux) uglavnom se zbog svoje difuzijske sposobnosti rabe za standardnu HD. Koeficijent propustljivosti (koeficijent ultrafiltracije = KUF) za vodu standardnih membrana za HD je između 4 i 8 ml/sat/mm Hg, a difuzijska sposobnost membrane značajno je poboljšana smanjenjem debljine stijenke kapilara. Za razliku od niskoprotočnih membrana za HD, visokoprotočne membrane (high-flux) imaju KUF > 20 ml/sat/mm Hg. U početku se zbog debele membrane i kroz to slabe difuzije, nisu se mogle rabiti za HD. Tehnološki razvoj omogućio je stvaranje novih vrlo tankih sintetičkih membrana (polimetilmetakrilat, poliakrilonitril, polisulfon i poliamid) i prirodnih membrana (celulozni triacetat). Novorazvijene membrane ujedinile su svojstva koja moraju imati membrane za HD i hemofiltraciju (HF) odonosno difuziju, ultrafilitraciju i konvekciju, te su istodobno postale pogodne za HD, HF kao i za hemodijafiltraciju (HDF). Pore u membranama novih visokoprotočnih dijalizatora omogućavaju prolazak molekula koje imaju MM 68,000 Da, čime se približavaju značajkama glomerulske filtracije. Prema definiciji u visokoprotočne membrane za HD spadaju one u kojih je KUF > 20 ml/mm Hg/sat i koeficijent prosijavanja za beta-2-mikroglobulin (b2M) > 0,5 (odnosno membrane pomoću kojih se koncentracija b2M u plazmi tijekom 3 do 5 sati HD može smanjiti za > 20%). Istovremeno je, pomoću različitih tehnoloških postupaka, visokoprotočnim membranama značajno poboljšana biokompatibilnost (što znači da ne izaziva nepoželjne reakcije u organizmu bolesnika). Visokoprotočne membrane uvedene su u kliničku praksu istovremeno sa suvremenim aparatima za HD (aparati na kojima se radi bikarbonatna HD, a ultrafiltracija /oduzimanje vode iz krvi i tkiva bolesnika/ se automatski kontrolira i podešava). Klinička istraživanja, a kasnije i dnevna praksa, pokazali su da visokoprotočne membrane imaju u odnosu na standardne niskoprotočne membrane, bolje značajke obzirom na biokompatibilnost i odstranjivanje uremijskih toksina srednje i velike MM. Zbog vrlo visokog KUF-a visokoprotočne membrane imaju u odnosu na niskoprotočne značajno veću sposobnost uklanjanja molekula male MM pomoću difuzije. Visoki KUF i koeficijenti prosijavanja za srednje i velike molekule omogućavaju pojavu konvekcije koja značajno povećava odstranjivanje srednje velikih i velikih uremijskih toksina. Značajni mehanizam u pročišćavanju krvi predstavlja apsorpcija nekih toksina. Radi se o hidrofobnoj interakciji između membrane i bjelančevina koja rezultira nastankom funkcionalne i zaštitne sekundarne membrane. Zbog filtracijskih sposobnosti koje su bliske značajkama glomerularne membrane, nove visokoprotočne membrane mogu, za razliku od niskoprotočnih membrana, odstraniti ili bitno smanjiti koncentraciju mnogih metabolita i uremijskih toksina za koje je poznato da imaju značajnu ulogu u nastanku bolesti srca i krvnih žila, kosti, žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, imunog sustava i s prijevremenim starenjem.
Usporedne prednosti visokoprotočnih u odnosu na niskoprotočne membrane s obzirom na učinkovitost uklanjanja malih, a naročito srednje velikih i velikih molekula metabolita i toksina, sposobnost ultrafiltracije i biokompatibilnost, kao i mogućnost da bolesnik u istom vremenu dobije višu dozu dijalize, dovele su počevši od 1987.g. do sve češće uporabe dijalizatora s visokoprotočnim membranama. Multicentrične studije kojima je bio obuhvaćen veliki broj bolesnika, pokazale su da bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega koji su dijalizirani pomoću visokoprotočnih sintetičkih ili polusintetičkih membrana, imaju manju stopu poboljevanja, bolničkog liječenja i smrtnosti u odnosu na bolesnike liječene s niskoprotočnim nemodificiranim celuloznim membranama. Bolesnici s akutnim zatajenjem bubrega, a posebno oni u kojih postoji istovremeno zatajenje više organskih sustava imaju značajno veću mogućnost preživljenja i oporavka bubrežne funkcije, ako ih se pravovremeno počme liječiti s HD uz pomoć biokompatibilnih visokoprotočnih membrana.
Najznačajniji rizik HD pomoću visokoprotočnih membrana je povratna filtracija. Do povratne filtracije može doći i kod uporabe niskoprotočnih dijalizatora ako postoji minimalna neto ultrafiltracija (npr. u bolesnika između dijaliza sakupe mali višak tekućine). Zbog ulaska onečišćenog dijalizata u krvni optok bolesnika mogu nastati nuspojave od kojih je najčešća febrilna reakcija. Povratnu filtraciju moguće je spriječiti pravilnim izborom bolesnika (bolesnici s većim donosom težine između HD), davanjem nadoknadne tekućine tijekom HD (bolesnicima s malom neto filtracijom), uporabom aparata s kontroliranom volumetrijskom ultrafiltracijom, ugradnjom ultrafiltera koji imaju svojstva da zadržavaju bakterije i endotoksine u optok dijalizata i uporabom ultra čiste ili sterilne otopine za dijalizu, kao i redovnom i ispravnom dezinfekcijom aparata za HD i sustava za pripremu vode i dijalizata.
Obzirom na uporabu dijalizatora u skoroj budućnosti predvidiva su dva scenarija. Prvi, prema kojem će tehnološki razvoj omogućiti razvoj vrhunskih dijalizatora koji će se moći rabiti za HD u bogatim zemljama s visokorazvijenom zdravstvenim standardom. Drugi, koji će omogućiti proizvodnju jednostavnih i jeftinih dijalizatora za one zemlje u kojima HD niti danas nije dostupna svim bolesnicima. Danas u R. Hrvatskoj većina bolnica i domova zdravlja u kojima se radi dijaliza raspolažu s relativno novim i suvremenim aparatima za dijalizu, a rabi se široki spektar dijalizatora među kojima je sve veći udio visokoprotočnih. Ako se taj trend nastavi, široka uporaba biokompatibilnih, visokoprotočnih dijalizatora na suvremenim aparatima za dijalizu, u zajedništvu s biokompatibilnim koncentratom i vodom za dijalizu visoke kvalitete, a uz primjereni odabir površine dijalizatora i KUF-a i za svakog pojedinog bolesnika odgovarajuće trajanje postupka HD, kao i ispravak bubrežne anemije eritropoetinom, znatno će se poboljšati kvaliteta liječenja dijalizom, te smanjiti stope poboljevanja, bolničkog liječenja i smrtnosti, a kroz to i pojeftiniti liječenje bolesnika s uremijom.
S poštovanjem,
Prof.dr. Petar Kes
|
