|
prof dr P. Kes
|
07.12.2001. 23:35
Upit: duljina života u bolesnika liječenih dijalizom
Preživljenje bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji su liječeni dijalizom ovisi od brojnih čimbenika:
1. Dob: Prosječna životna dob dijaliziranih bolesnika danas je svijetu u oko 65 god., a u R. Hrvatskoj 64% dijaliziranih bolesnika starije je od 60 god. Preživljenje na dijalizi obrnuto je proporcionalno s dobi u kojoj je bolesnik počeo liječenje dijalizom;
2. Temeljna bubrežna bolest: Bolesnici u kojih je kronično zatajenje bubrega nastalo na temelju dijabetičke nefropatije imaju znatno češće komplikacije na srčanožilnom sustavu (generalizirana ateroskleroza) u odnosu bolesnike u kojih je zatajenje bubrega posljedica drugih bolesti bubrega. Zbog toga je u dijabetičara koji su liječeni dijalizom stopa poboljevanja i smrtnosti (posebno od srčanožilnih komplikacija: infarkt srca i moždani udar) znatno veća;
3. Popratne bolesti: Bolesti drugih organskih sustava (dišni sustav, probavni sustav, krvotvorni sustav, srčanožilni sustav…) koje su nastale u razdoblju prije početka liječenja dijalizom ili nakon toga, negativo utjeću na duljinu preživljenja dijaliziranih bolesnika;
4. Liječnik: Istraživanja su pokazala da najmanju stopu poboljevanja i smrtnosti imaju bolesnici koje je u razdoblju prije uključenja na dijalizu liječio nefrolog. Iza nefrologa po uspješnosti liječenja u razdoblju prije dijalize slijede opći internista i liječnik opće medicine, a najgoru prognozu imaju bolesnici koji prethodno nisu liječeni. Liječnik opće medicine treba bolesnika, u kojeg je otkrio zatajenje funkcije bubrega, uputiti nefrologu najkasnije kada su vrijednosti serumskog kreatinina < 180 μmol/L. Idealno je da bubrežne bolesnike lijeći nefrolog i prije nego nastane oštećenje bubrežne funkcije;
5. Terapija: Konzervativno liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega ima svrhu da normalizira vrijednosti krvnog tlaka (arterijska hipertenzija vrlo je česta u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega), ispravi bubrežnu anemiju (nastaje u ranom stadiju kroničnog zatajenja bubrega, a u većine bolesnika može se uspješno ispraviti liječenjem s eritropoetinom), osigura primjerenu prehranu (dijeta s manje soli i bjelančevina, uz istovremeno osiguravanje dovljnog unosa esencijalnih aminokiselina i vitamina), sprijeći ili odloži nastanak bolesti kosti i zglobova (reguliranje prometa kalcija i fosfata, davanje kalcitriola), ispravi metaboličku acidozu (soda bikarbona), kao i da suzbije ili lijeći bolesti drugih organskih sustava. Uz dobro liječenje nastanak zatajenja bubrega može se, ovisno o težini temeljne bubrežne bolesti, spriječiti ili barem značajno usporiti. Nekoliko mjeseci prije početka liječenja hemodijalizom treba kirurški kreirati krvožilni pristup (arteriovensku fistulu), a u bolesnika koji će se liječiti s peritonejskom dijalizom treba 3 do 4 tjedna prije početka terapije uvesti peritonejski kateter (prednost treba dati endoskopskoj tehnici uvođenja peritonejskog katetera);
6. Početak liječenja dijalizom: Liječenje dijalizom treba obavezo početi kada je glomerulska filtracija < 5 ml/min, ali je bolje ako se počme ranije (u dijabetičara treba početi s dijalizom kada je glomerulska filtracija između 10 i 15 ml/min). Raniji početak liječenja dijalizom omogučava bolesniku da izbjegne oštećenja svih organskih sustava koja mogu nastati u uznapredovalom stadiju kroničnog zatajenja bubrega, što kasnije značajno utječe na stopu poboljevanja i smrtnosti. Istraživanja su pokazala da se bolesnici koje su liječili nefrolozi počmu dijalizirati kada je serumski kreatinin oko 976 μmol/L, u onih koje su liječili obiteljski liječnici kreatinin je 1151 μmol/L, a bolesnici koji nisu liječeni imaju razinu kreatinina oko 1417 μmol/L. Oko 72% bolesnika koji su rano počeli dijalizu ima sačuvanu radnu sposobnost, što vrijedi za samo 42% bolesnika koji su počeli dijalizu u vrlo uznapredovaloj uremiji. Nakon 12 godina liječenja dijalizom umre do 51% bolesnika koji su rano počeli dijalizu i do 77% bolesnika koji su kasno počeli liječenje s dijalizom;
7. Adekvatnost dijalize: Stopa poboljevanja i smrtnost dijaliziranih bolesnika ovisi o adekvatnosti (primjerenosti) (hemo)dijalize, čije su najvažnije sastavnice: 1. aparat za hemodijalizu (standard dobre medicinske prakse je aparat za bikarbonatnu hemodijalizu s kontroliranom volumetrijskom ultrafiltracijom), 2. tekućina za hemodijalizu (bikarbonatna otopina ili prah koji se miješaju s otopinom elektrolita, a sadrže dozvoljeni minimum bakterija ili su ultra čiste, a teži se da budu sterilne), 3. voda za hemodijalizu (pripremljena pomoću sustava za reverznu osmozu sa ili bez deionizacije, tako da odgovara propisanom standardu kvalitete), 4. krvožilni pristup koji omogućava protok krvi u vantjelesnom optoku koji nije manji od 200 ml/min, 5. biokompatibilna membrana dijalizatora (modificirana celuloza ili sintetika, sterilozacija s gama zrakama ili vodenom parom), 6. isporučena doza dijalize koja nije manja od Kt/V 1,2 ili URR 65% (postotak smanjenja razine ureje tijekom dijalize), 7. prehrana bogata esencijalnim aminokiselinama i vitaminima, 8. ispravak bubrežne anemije uz pomoć eritropoetina (Eprex ili Recormon) i održavanje prosječne koncentracije hemoglobina između 110 i 120 g/L, 9. održavanje ravnoteže elektrolita i acidobazne ravnoteže i 10. kontrola arterijske hipertenzije. Adekvatno dijalizirani odnosno liječeni bolesnici imaju malu stopu poboljevanja i smrtnosti, na dijalizi mogu preživjeti i 30-tak godina, a da pri tome imaju kvalitetni život.
8. Svrha dijalize: Temeljna svrha dijalize je da bolesnike održi na životu, kao i da im osigura dobru kvalitetu života. Najbolji način liječenja bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega je transplantacija bubrega. Zbog toga je vrlo važno bolesnike, koji nemaju kontraindikaciju ili se ne protive transplantaciji, uz pomoć dijalize pripremiti za taj terapijski zahvat.
9. Smrtnost u R.Hrvatskoj: Tijekom 2000.god. dijalizom je u R.Hrvatskoj liječeno ukupno 2719 bolesnika. Umrlo je 298 (11%) bolesnika (279 bolesnika liječenih hemodijalizom, 19 bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom i 9 bolesnika koji su imali funkcionalni transplantat bubrega). Najveći broj bolesnika umro je tijekom prve godine dijalize (13%), u drugoj, trećoj, četvrtoj i petoj godini liječenja dijalizom umrlo je 8,3%, 9,5%, 8,6% odnosno 7% bolesnika. S godišnjom smrtnosti od 11% R. Hrvatska svrstava se u svjetskim razmjerima u zemlje koje imaju mali pomor dijaliziranih bolesnika.
Prof. dr. Petar Kes
|
