Akutni apendicitis (akutna upala crvuljka)

Apendektomija je jedna od najčešćih operacija izvedenih u kirurgiji. Još su stari Egipćani znali za crvuljak i na posudama za čuvanje organa pri mumifikaciji nalazimo hijeroglifski opis crvuljka kao crva na crijevima. Prvi poznati crtež crvuljka potiče od Leonarda da Vincia iz 1492. godine.

Apendicitis kao bolest prvi je opisao Heister 1711. godine. Prvu zabilježenu apendektomiju izveo je Claudius Amyand 1735. godine prilikom operacije fekalne fistule koja je nastala radi peforacije crvuljka u jedanaestogodišnjeg dječaka.

Između 1900. i 1925. godine smrtnost od apendicitisa je bila do 50%. Kasnije su McBurney i Sprengler opisali prvu tehniku apendektomije koja se rabi i danas. 1980. godine u Kielu je Kurt Semm izveo prvu laparoskopsku apendektomiju neinflamiranog crvuljka.

Anatomija crvuljka

Crvuljak je privjesak na početnom dijelu debelog crijeva, dužine 2 do 15 cm, prosječno 7 cm i prosječnog promjera 6 mm, koji slijepo završava. Sluznica crvuljka sadrži limfno tkivo te se stoga crvuljak naziva i "crijevnom tonzilom“. 

Na prednju trbušnu stijenku crvuljak se projicira u McBurney-evoj točki koja je na spoju srednje i distalne trećine linije spoja prednje ilijačne spine i pupka. U abdomenu je lociran na spoju triju tenija debelog crijeva. Opskrbljen je vlastitom, apendikularnom arterijom, koju je potrebno podvezati tijekom operacije.

Etiologija akutne upale crvuljka

Crvuljak izaziva tegobe ako se njegov otvor zatvori ostatkom hrane, ožiljkom ili presavinućem cijelog crvuljka ili kao posljedica crijevne infekcije hiperplazijom limfnog tkiva. Tada se zbog poremećaja pražnjenja pokreće i razvija upalna reakcija koja se manifestira karakterističnim bolovima i simptomima.

Rano prepoznavanje akutne upale crvuljka je bitno, jer razvojem upalne reakcije u konačnici dolazi do puknuća (perforacije) i izlaska crjevnog sadržaja bogatog bakterijama u trbušnu šupljinu, što je životno opasno, a sprječava se jednostavnom operacijom. Što se operacija duže odgađa tj. što se upalni proces više razvija veća je mogućnost nastanka komplikacija koje mogu biti životno ugrožavajuće.

Razvoj upale

U početku se razvija otok sluznice i crvenilo praćeno bolnošću u epigastriju ili području oko pupka. Nakon opstrukcije lumena sluznica crvuljka i dalje luči sekret izazivajući porast intraluminalnog tlaka. Ukoliko opstrukcija traje razvija se gnojni sekret s povećanjem i zadebljanjem stijenke crvuljka. 

Ako se upaljeni crvuljak ne odstrani, upalni proces se širi kroz stijenku crvuljka. Zahvaćanjem seroze crvuljka širenjem upale stvara se fibrinopurulentni eksudat  kao i upala seroze okolnih crijeva i parijetalnog peritoneuma. Zbog napetosti stijenke dolazi do perforacije crvuljka. Perforacijski otvor može biti malen tako da ne mora uzrokovati pogoršanje bolova ili simptoma. Sve ovisi u kojem je položaju crvuljak (opisano je 14 različitih pozicija).

Okolno tkivo mezenterija može biti utisnuto oko crvuljka i dugo maskirati razvoj upale čak i nakon što crvuljak perforira. Tada se razvoj lokalna akumulacija gnoja (peritiflitički) apsces koji može imitirati tumor.

Perforacija crvuljka oko kojeg nije utisnuto okolno tkivo i crijevne vijuge uzrokuje izlijevanje bakterijama bogatog crjevnog sadržaja u trbušnu šupljinu, sepsu, životno opasno stanje koje se ranim zahvatom izbjegava što je i cilj i izlječenje akutnog apendicitisa. U najranijem stadiju apendicitisa histološki postoji kataralna upala. U lumenu se nalazi nešto upalnog eksudata a stijenka je edematozna i infiltrirana leukocitima.

Sljedeća faza je gnojna ili flegmonozna upala. Upalni eksudat je tada proširen na sve slojeve stijenke crvuljka, a u lumenu se nalazi gnoj. Najteži oblik je gangrena stijenke, kada dolazi do nekroze stijenke crvuljka, što može izazvati perforaciju. Važno je naglasiti da intenzitet bolova ili tegoba ne mora odgovarati stupnju upale crvuljka. Poglavito je bitno rano uočiti akutnu upalu crvuljka kod djece u dobi do 5 godina, trudnica i starijih (iznad 65 godina) jer su simptomi nespecifični i često maskirani ili nedovoljno izraženi. 

Epidemiologija akutne upale crvuljka

Akutna upala crvuljka je najčešći uzrok akutnih bolova u trbuhu kod kojih je nužna operacija. Bolovi u trbuhu mogu biti uzrokovani brojnim stanjima, od kojih ne zahtjevaju svi operaciju, a raspoznavanje kojih ponekad može biti zahtjevno i za iskusnog stručnjaka. Važno je prepoznati one koji zahtjevaju hitan zahvat, a među tim stanjima je akutna upala crvuljka najčešća.

Klinička slika autne upale crvuljka (apendicitisa)

U početku se javljaju bolovi oko pupka ili u epigastriju, koji se kasnije sele u desni donji kvadrant trbuha. Gubitak apetita, loše opće stanje, mučnina, povraćanje, zastoj stolice, febrilitet (do 39°C, više je vjerojatni znak perforacije), suh obložen jezik i tahikardija.

Širenje upale izaziva podražaj trbušne ovojnice (peritoneuma) s karakterističnim pozitivnim znakovima pri pregledu. Nakon perforacije bolnost je prisutna u čitavom trbuhu koji u uznapredovalim slučajevima može biti tvrd poput daske (defans stijenke).  Znak je to peritonitisa kojeg je cilj izbjeći  pravovremenim zahvatom.

Dijagnosticiranje akutne upale crvuljka

Pravilnom interpretacijom karakterističnih spomenutih tegoba uz pozitivne testove pri pregledu i laboratorijskim parametrima s velikom vjerojatnošću se dolazi do ispravne dijagnoze.

Karakteristični testovi i znakovi pozitivni kod akutne upale crvuljka:

• Grassmanov test: pri perkusiji trbušne stijenke najjača bol u području crvuljka.
• Rovsingov test: pritisak na lijevu ilijačnu jamu izaziva bolnost u ileocekalnoj regiji kao znak lokalnog peritonitisa oko crvuljka  zbog potiskivanja plina iz distalnog kolona prema cekumu.
• Blumbergov test: pojačanje boli ileocekalno pri popuštanju pritiska (povratna osjetljivost, engl. rebound tenderness).
• Owingov znak: bol u području crvuljka pri kašlju.
• Hornov znak: bol u donjem desnom kvadrantu pri povlačenju desnog testisa na dolje.
• Sherrenov trokut hiperstezije: bolna osjetljivost kože u trokutastom području desne  strane trbušne stijenke u fazi upale prije perforacije.
• Psoas znak: pasivna ekstenzija desen natkoljenice s ispruženim koljenom na lijevom boku. Pojačanje boli je znak retrocekalnog položaja upaljenog crvuljka.
• Znak obturatora: bol na pasivnu unutarnju rotaciju flektirane natkoljenice upućuje na pelvični apendicitis.

Razlika aksilorektalne temperature >1 °C (normalno <0.5°C)

Lab: leukocitoza >15 000, povišeni parametri upale (kod djece<5 godina i starijih >65 godina mogu biti u granicama normale ili čak sniženi). Tipična je leukocitoza sa skretanjem ulijevo u diferencijalnoj krvnoj slici

UZV sondom frekvencije 5-12MHz moguće je prikazati upaljeni crvuljak (jer je obično zadebljan) ako je u povoljnom položaju. Često je slučaj da se ne može prikazati zbog zraka u trbuhu ili debljine.

Kompjuterizirana tomografija (CT) ileocekalne regije se koristi iznimno kod rizičnih bolesnika, nakon kroničnog apendicitisa ili otklanjanja mogućnosti tumora.

Magnetska rezonancija (MR) se koristi za dijagnosticiranje u djece koja su oslabljene imunosti (imunosuprimirani) usljed liječenja tumora/leukemije ili u trudnica.

Apendicitis u trudnoći, teže se dijagnosticira, obzirom da se rastom maternice pomiče crvuljak prema jetri, a eventualnim prsnućem crvuljka se povećava rizik prijevremenog poroda i ugrožavanja fetusa. Tada najčešće treba isključiti pijelonefritis u trudnoći, koji je čest zbog slabije peristaltike uretera radi utjecaja progestrerona. Rizik od anestezije za majku i dijete je neznatan u usporedbi s rizikom nakon perforacije crvuljka.

Čak i s prisutnim svim kliničkim i laboratorijskim nalazima točnost dijagnoze je do 85-90%. Zakašnjela dijagnoza dovodi do perforacije pri kojoj je smrtnost oko 10%, za razliku od 0,1% ako crvuljak nije perforirao.

Diferencijalna dijagnoza apendicitisa

Diferencijalna dijagnoza akutne boli u trbuhu je jedna od najtežih u kliničkoj medicini. Kod svakog bolesnika s akutnim bolovima u trbuhu treba posumnjati na apendicitis.

Dob i spol bolesnika imaju važnu ulogu. Kod djece moguće su intususcepcija (uvlačenje jednog dijela crijeva u drugi), mezenterijalni limfadenitis, Meckelov divertikulitis, a u starijih bolesnika valja pomisliti na kolecistitis, divertikulitis i tumor desnog kolona.

U žena treba isključiti rupturu folikula jajnika, izvanmateričnu trudnoću, torziju ciste jajnika i upalu adneksa (upalu jajnika i jajovoda). Ključno je razlučiti one bolesti koje se ne liječe operacijom, a postoje gotovo svi isti simptomi kao kod apendicitisa: upalna bolest zdjelice u žena, ruptura folikularne ciste jajnika, virusni i bakterijski gastroenteritis, akutna bol u Crohnovoj bolesti, mezenterijalni limfadenitis te rijetki ileitis izazvan Yersiniom pseudotuberculosis.  Bolesti  u kojima je indicirana hitna operacija a nastojimo ih razlučiti od apendicitisa su: perforirani peptički ulkus, perforirani karcinom desnog kolona, divertikulitis mobilnog sigmoidnog kolona, izvanmaterična trudnoća i torzija ciste jajnika.  

Komplikacije apendicitisa

Perforacija i nastanak periapendikularnog apscesa ili razvoj difuznog peritonitisa su najčešće komplikacije. Do komplikacija dolazi ako se hitno ne odstrani upaljeni crvuljak.

Perforacija

Javlja se u 15-20% bolesnika, Perforacija je češća u ranoj dječjoj dobi (do dvije godine) i starijoj dobi (iznad 70 godina) zbog otežanog prepoznavanja u tim dobnim skupinama. Klinički tegobe traju duže od 48 sati, difuzna bol u trbuhu koja se javlja poslije lokalizirane bolnosti u desnom donjem kvadrantu, visoka leukocitoza i febrilitet (>38.5°C). Posljedica perforacije je periapendikularni apsces ili difuzni peritonitis.

Periapendikularni apsces

Periapendikularni apsces posljedica je lokalizirane perforacije jer crijevne vijuge i omentum sprječavaju širenje upalnog i fekalnog sadržaja po trbušnoj šupljini. Klinički se apsces očituje bolnom palpabilnom rezistencijom u donjem desnom kvadrantu. Osim febriliteta i leukocitoze čest je nalaz poremećaja prolaza crijevnog sadržaja.

Peritonitis

Peritonitis je posljedica širenja upale i fekalnog sadržaja po trbušnoj šupljini. Klinički je prisutna difuzna abdominalna bol, visoko febrilno stanje, meteorizam i pareza crijeva.

Liječenje apendicitisa

Definitivno liječnje je operacijsko i to što je moguće ranije nakon postavljanja dijegnoze. Iznimno u slučaju neprepoznate akutne upale i razvoja kroničnog apendicitisa i peritiflitičkog apseca uzima se antibiotska terapija (u početku u bolnici) i odredi se veličina procesa. Smirenjem tegoba nastavi se antibiotska terapija kod kuće i zahvat se učini 6-8 tjedana nakon smirenja lokalne upalne reakcije/peritonitisa.

Zahvat se može učiniti laparoskopski i preporuča se poglavito u pretilih bolesnika. Omogućuje brz oporavak i povratak uobičajenim aktivnostim, manji perioperacijski stres, smanjenje mogućnosti nastanka postoperacijske hernije. Osim toga laparoskopski  je moguće razlikovati akutni apendicitis od drugih stanja koja se prezentiraju istim ili sličnim simptomima npr. adneksalne infekcije, ektopične trudnoće, zdjelične endometrioze, tumora ovarija ili upalnih stanja na cekumu ili terminalnom ileumu (Crohnova bolest, Meckelov divertikulitis,, mezenterijski limfadenitis). Moguća je inspekcija gornjeg desnog kvadranta radi isključenja kolecistitisa i perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa.

Laparoskopsku apendektomiju nije moguće izvesti u svakom slučaju akutne upale crvuljka (različiti položaji crvuljka, varijacije u anatomiji). Bolje je sigurno dovršiti operaciju klasično jer ne ostavlja veliki ožiljak nego inzistirati na laparoskopskoj operaciji ako anatomski uvjeti, opsežnost bolesti onemogućuju sigurnu resekciju.  

Važno je naglasiti da u određenom postotku slučajeva crvuljak može biti inocentan (morfološki uredan). Opravdano je i u tom slučaju ga odstraniti  jer ne gubimo nikakvu važnu funkciju za organizam, a za buduće razdoblje u slučaju sličnih bolova isključena je mogućnost akutne upale crvuljka kao uzroka.

Odlaganje operacije, neprepoznavanje bolesti i kasno postavljanje dijagnoze povećava stopu komplikacija i smrtnosti nakon operacije.  Apendektomija u nekompliciranom apendicitisu je uspješna, smrtnost je 0,1-0,5% a učestalost komplikacija 5-7%. Nasuprot tome, kod operacija perforiranog crvuljka smrtnost je 5-15% a učestalost komplikacija 15-60% što ovisi o dobi, pridruženim bolestima, općem stanju bolesnika i trajanju bolesti do same operacije.

Komplikacije apendektomije

Najčešće komplikacije apendektomije su infekcija kirurške rane, intraabdominalni apsces i paralitički ileus. Rjeđi su hematom i dehiscencija operacijske rane, krvarenje i fekalna fistula.

Infekcija kirurške rane

Infekcija kirurške rane je najčešće miješana aerobnim i anaerobnim bakterijama, Rani znak infekcije su bol i febrilitet trećeg postoparacijskog dana. Rana se široko otvori do fascije i daju se antibiotici prema antibiogramu.

Intraabdominalni apsces

Intraabdominalni apsces, zdjelični ili subfrenični nastaje zbog kontaminacije i neadekvatnog ispiranja trbušne šupljine tijekom operacije. Apsces može nastati od zaostalog koprolita ili stranog tijela (gaze) u trbuhu. Klinički se tjedan dana nakon operacije javljaju intermitentne temperature, malaksalost i gubitak teka. Zdjelični apsces izaziva proljeve i može se pipati rektalnim ili vaginalnim pregledom. Subfrenički apsces izazova izljev u desnom prsištu i elevaciju desnog ošita. Liječenje se provodi perkutanom drenažom pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a ako to nije moguće ponovnom operacijom.