Vitiligo

Vitiligo je stečena, ograničena depigmentacija kože koja je sklona širenju, a može se pojaviti i zajedno s nekim drugim bolestima. Depigmentirana područja nastaju kao rezultat gubitka funkcionalnih melanocita (pigmentnih stanica) i pigmenta melanina u epidermisu.

Bolest zahvaća 1 do 2 posto populacije. Oboljevaju podjednako osobe oba spola i svih rasa. Može početi u bilo kojoj dobi, ali se najčešće javlja u djetinjstvu ili mladosti (u 50 posto slučajeva prije 20. godine).

Česta je obiteljska pojava bolesti: 1/4 do 1/3 bolesnika ima članove obitelji s vitiligom.

Etiologija vitiliga 

Uzrok bolesti nije poznat, a postoji više teorija nastanka bolesti koje se međusobno nadopunjuju. Neposredna pojava bolesti može biti izazvana emocionalnim stresom, težom bolesti, kirurškim zahvatom itd..

Vitiligo je često udružen s nekim autoimunim bolestima; najčešće s bolestima štitnjače (u 30 posto slučajeva), šećernom bolesti, pernicioznom anemijom, lupus erythematosusom, sistemskom sklerozom, Chronovom bolešću, alopeciom areatom, malignim melanomom, itd.. Poremećaje štitnjače, poglavito Hashimoto tireoiditis i Gravesovu bolest, potrebno je isključiti ili potvrditi kod svakog novog bolesnika s vitiligom.  

Klinička slika vitiliga

U početku bolesti javljaju se svjetlije pigmentirana ili bijela žarišta na koži, koja se lakše vide ako je okolna koža tamnije pigmentirana. S vremenom raste broj depigmentiranih područja, a postojeća žarišta se povećavaju i spajaju. Vitiligo je najčešći na licu (osobito oko očiju i usana), vratu, šakama i stopalima, koljenima, laktovima, pazusima, spolovilu, bradavicama dojki, ali se može javiti na bilo kojem dijelu tijela. Ponekad se može javiti i depigmentacija kose, te depigmentacija sluznice usne šupljine i spolovila.

Postoji više tipova vitiliga ovisno o proširenosti i distribuciji depigmentiranih područja:

Generalizirani vitiligo

Generalizirani vitiligo se manifestira obostranim, simetričnim, depigmentacijama najčešće na licu, vratu, trupu, laktovima, šakama, zapešćima, oko skočnih zglobova te na stopalima.

Akrofacijalni vitiligo

Akrofacijalni vitiligo zahvaća područje lica, te šake i stopala.

Žarišni vitiligo

Žarišni tip zahvaća jedno manje područje kože.

Segmentalni vitiligo

Segmentalni vitiligo zahvaća jednostrano, asimetrično dio lica, trupa ili ekstremiteta i vrlo je otporan na liječenje.

Univerzalni vitiligo

Univerzalni tip zahvaća gotovo cijelu površinu kože (više od 80 posto cjelokupne površine kože). 

Tijek bolesti je nepredvidljiv, ali je obično sporo progresivan. Također, bolest može mirovati više godina. Kod nekih bolesnika može doći do potpunog gubitka pigmenta unutar kratkog vremenskog razdoblja (6 do 12 mjeseci) od početka bolesti. Spontano vraćanje pigmenta na određenim područjima je moguće, ali je gotovo uvijek djelomično i privremeno. Repigmentacija počinje rubno ili češće, oko dlačnih folikula, u obliku pigmentnih točkica koje popunjavaju depigmentirano žarište.

Iako je vitiligo asimptomatska bolest, može dovesti do značajnog kozmetskog naruženja. Bolesnici s vitiligom mogu patiti od manjka samopouzdanja, poslovne diskriminacije, depresije i neugode u društvenim odnosima. Zbog toga takvi bolesnici zahtjevaju posebnu pažnju i strpljenje.

Dijagnosticiranje vitiliga

Dijagnoza ove bolesti postavlja se na temelju tipične kliničke slike, a vrlo rijetko je potrebna biopsija i patohistološka pretraga. 

Liječenje vitiliga

U liječenju vitiliga postoji više terapijskih mogućnosti, ali niti jedna nije potpuno učinkovita. Izbor terapije ovisi o proširenosti bolesti, aktivnosti bolesti, starosti bolesnika, kao i o dostupnosti pojedinih oblika terapije. Važan je individualni pristup svakom bolesniku.

Uspješnost liječenja ovisi o vremenu trajanja bolesti i lokalizaciji promjena. Uspješnost je veća ako bolest kraće traje. Promjene na licu reagiraju zadovoljavajuće na terapiju, promjene na trupu i gornjim dijelovima ekstremiteta slabije, dok je kod šaka i stopala najslabiji odgovor na liječenje. Vrlo je važna i motivacija bolesnika, jer je liječenje dugotrajno, a uspjeh liječenja neizvjestan.

Fototerapija se pokazala najdjelotvornijom i najprikladnijom terapijom kod većine tipova vitiliga, osobito kod generaliziranog vitiliga. Postoji više oblika fototerapije.

Do nedavno se najviše koristila tzv. PUVA terapija kod koje se prije izlaganja UVA svjetlu uzimaju psoraleni (fotosenzibilizirajuće tvari koje povećavaju osjetljivost kože na ultraljubičasto zračenje) u tabletama. Psoralene je potrebno uzeti 60 do 120 minuta prije obasjavanja UV svjetlom. Njihovo uzimanje može izazvati mučninu, povraćanje, glavobolju, vrtoglavicu, nesanicu, povećanje jetrenih enzima. Oni se mogu nanositi prije terapije i u obliku krema direktno na promjene, pri čemu nema gore navedenih nuspojava. 24-48 sati nakon obasjavanja može sa javiti jače crvenilo kože. Tretmani su obično 2 puta tjedno, a liječenje je dugotrajno (100 do 150 obasjavanja).

Zadnjih 15 godina više se koristi uskospektralna (narrow-band) UVB  fototerapija. Ona se provodi 2 do 3 puta tjedno, a liječenje traje 6 mjeseci do godine dana, a ponekad i više. Trajanje pojedine terapije je svega nekoliko minuta. Za vrijeme obasjavanja bolesnik nosi zaštitne naočale koje sprječavaju iritaciju oka. Nakon terapije može se javiti blago crvenilo kože (koje je bitno slabije nego kod PUVA terapije). Blago crvenilo kože je pokazatelj da je primjenjena primjerena terapijska doza UVB svjetla. Općenito, terapija se dobro podnosi, a može se primjenjivati i kod starije djece. Kod otprilike polovice bolesnika dolazi do ponovnog vraćanja većeg dijela pigmenta, iako je potpuna repigmentacija rijetka. Danas je terapija prvog izbora kod generaliziranog vitiliga.  

Najnoviji oblik fototerapije je tzv. Excimer laser, a koristi se za manja, lokalizirana žarišta, osobito na licu. Ovaj oblik terapije kod nas još nije dostupan.

Kod svih oblika fototerapije je potrebno voditi evidenciju o primljenim dozama UV zračenja, jer dugotrajno nekontrolirano izlaganje UV svjetlu može dovesti do preuranjenog starenja kože i povećati rizik nastanka karcinoma kože. Tijekom cijelog perioda provođenja fototerapije zabranjeno je dodatno izlaganje UV svjetlu (sunčanje, solarij). 

Za liječenje vitiliga postoje i različiti lijekovi u obliku krema, masti ili gelova.

Za manja žarišta lokalizirana na jednom području najviše se upotrebljavaju kortikosteroidi, ali s njihovom primjenom treba biti oprezan zbog neželjenih pojava koje se javljaju tijekom dulje primjene koja je potrebna kod bolesti kao što je vitiligo. Neželjene nuspojave mogu biti atrofija (stanjenje) kože, pojava steroidnih akni, strije, teleangiektazije (proširene krvne žilice) itd. Poseban oprez je potreban kod primjene kortikosteroida na licu i kod djece. Zadovoljavajući rezultati postižu se kod 10-50% bolesnika koji imaju lokaliziranu bolest. Kod promjena koje traju duže vrijeme nisu učinkoviti.

Kalcipotriol je analog vitamina D3 koji se koristi u liječenju psorijaze, a u liječenju vitiliga može se koristiti u kombinaciji s fototerapijom (ako se koristi sam nema zadovoljavajući učinak).

Takrolimus i pimekrolimus pripadaju u skupinu tzv. topičkih imunomodulatora. Najviše se koriste za liječenje vitiliga u području lica i vrata, jer tu postižu najbolje rezultate, a ne dovode do atrofije kože kao kortikosteroidi. Mogu se koristiti i oko očiju. Podnošljivost lijekova je dobra (moguća je blaga iritacija kože koja je prolazna). Prilikom njihovog korištenja ne preporuča se izlaganje sunčevom UV svjetlu. Nedostatak ovih lijekova je visoka cijena. 

Catalase i Pseudocatalase su lokalni pripravci koji se mogu koristiti u liječenju vitiliga u kombinaciji s fototerapijom, iako je njihova učinkovitost dvojbena. Podnošljivost ovih pripravaka je dobra (nuspojave su rijetke i blage).

Kod bolesnika s malim lokaliziranim promjenama koje ne reagiraju na druge oblike liječenja i kod kojih je bolest stabilna (ne širi se) iznimno se može pokušati kirurško liječenje specijalnim tehnikama.

Kod bolesnika kod kojih bolest zahvaća više od 80 posto površine kože dolazi u obzir uklanjanje preostalog pigmenta kemijskim (hidrokinonski monobenzileter) ili laserskim putem (Q-switched ruby laser). Ovi postupci se u Hrvatskoj ne provode.

U liječenju vitiliga pokušava se i primjena levamisola, vitamina i minerala (folne kiseline, vitamina C, B12 i dr.) , lokalna primjena ekstrakta placente (melagenine), sistemskih kortikosteroida, ali je njihova primjena kontroverzna i nije općenito prihvaćena. 

Naravno, osim liječenja u užem smislu riječi dolazi u obzir kozmetičko prikrivanje raznim make-up sredstvima koja učinkovito prikrivaju depigmentirana područja na licu i vratu.

U zaključku možemo reći da su učinjeni značajni pomaci u liječenju vitiliga. Nove, učinkovitije terapije daju nadu bolesnicima pogođenim ovom čestom bolesti.