Generalizirani anksiozni poremećaj

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) se pod istim nazivom opisuje i u MKB-10 i u DSM-IV. Međutim, razlike u dijagnostičkim kriterijima su dosta velike, što uvelike utječe i na epidemiološke razlike, jer je obuhvat oboljelih prema DSM-IV značajno manji nego prema MKB-10.

MKB-10 smatra, da je osnovni simptom za postavljanje dijagnoze GAP-a generalizirana i stalno prisutna anksioznost bez prepoznatljivog povoda, nije ograničena i slobodno je fluktuirajuća. Simptomi suanksioznost, tjelesni znakovi, najčešće drhtanje, mišićna napetost do bolnosti, strah od nesvjestice, vrtoglavice i epigastrične tegobe, intenzivni strahovi za članove obitelji "da će im se nešto ružno dogoditi, da će umrijeti". Osobe su toliko zaokupljene tim strahom, da od okoline očekuju razumijevanje i sućut, čak znaju tražiti pomoć, da se ide tražiti člana obitelji za kojega su zabrinuti.

Simptomi moraju biti prisutni većinu dana "od najmanje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci". Osim strepnje trebaju biti prisutni i slijedeći simptomi: smetnje koncentracije, osjećaj da su na rubu pameti, drhtanje, povećana aktivnost vegetativnog sustava ("mrak mi je pred očima, bojim se da ću se srušiti i slično"), nemogućnost opuštanja, glavobolje. Osim naziva generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) rabe se i nazivi: anksiozna neuroza, anksiozna reakcija i anksiozno stanje.

Prema DSM-IV također se za dijagnozu traži prisutnost pretjerane anksioznosti ili zabrinutosti koja traje većinu dana, ali trajanje mora biti "zadnjih 6 mjeseci". Osoba testira realitet zabrinutosti, ali je teško kontrolira. Uz anksioznost ili zabrinutost moraju biti prisutna najmanje 3 od slijedećih simptoma u trajanju od najmanje 6 mjeseci: nemir ili napetost ili da je na rubu živaca, lako umaranje, smetnje koncentracije, razdražljivost, poremećaji spavanja. Fokus anksioznosti ili zabrinutosti ne odgovara fokusu drugih anksioznih poremećaja, dakle nije kao kod panične atake, socijalne fobije, opsesije ili kompulzije ili manifestacije drugog anksioznog poremećaja.

Klinička slika generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) predstavlja ozbiljni poremećaj ukupnog funkcioniranja oboljele osobe, jer je anksioznost tog intenziteta da osobu cijelu zaokupi i time onemogući da sudjeluje u drugim aktivnostima, kako fizičkim tako i intelektualnim. Kako anksioznost traje veći dio dana, osobe su često na bolovanju, a ako i nisu na bolovanju, one ne rade na poslu ništa od svojih obaveza, pa od takove osobe na poslu nema koristi. U takovim slučajevima govorimo o prezentizmu, tj stanju kada osoba na poslu može biti nazočna, ali ničim ne ostvaruje svoju zaradu.

Epidemiologija generaliziranog anksioznog poremećaja

Relativno je malo epidemioloških studija, koje su ispitivale generalizirani anksiozni poremećaj na većoj populaciji. Prema DSM-IV godišnja prevalencija iznosi oko 3%, a životna oko 5%. Procjenjuje se da generalizirani anksiozni poremećaj čini 12% svih anksioznih poremećaja. Češće obolijevaju žene.

Etiologija i patofiziologija generaliziranog anksioznog poremećaja

Klasično objašnjenje etiologije GAP-a nalazi se već kod Freuda, koji pojavu anksioznosti na svjesnom planu prvo tumači slabošću Ega da se odupre nezadovoljenom seksualnom nagonu, što se konvertira u anksioznost. Kasnije Freud osobno mijenja taj prvotni koncept uvodeći interpersonalne i intrapersonalne konflikte i ističe važnost njihove interakcije i signalne anksioznosti. Mnogo je konkretnija patofiziološka biologijska teorija, koja je osnova farmakoterapije, iako i ona još uvijek nije u mogućnosti dati ekzaktnu povezanost niza transmitorskih sustava uključenih u patofiziologiju poremećaja. Dominantna uloga pripisuje se GABA-i, noradrenergičnoj i serotoninergičnoj disfunkciji.

Anksioznost, koja uključuje kompleks emocija pojačanog intenziteta odraz je disfunkcije središnjeg živčanog sustava i endokrinog sistema uz specifične promjene cirkulacije te promjene u acido-baznoj ravnoteži posebno u odnosu kalcija i fosfora ali i CO2, koji je posebno specifičan za panične atake, ali i za anksioznost općenito.

Klasifikacija i dijagnostika generaliziranog anksioznog poremećaja

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) se pod istim nazivom opisuje i u MKB-10 i u DSM-IV. Međutim, razlike u dijagnostičkim kriterijima su dosta velike, što uvelike utječe i na epidemiološke razlike, jer je obuhvat oboljelih prema DSM-IV značajno manji nego prema MKB-10.

MKB-10 smatra, da je osnovni simptom za postavljanje dijagnoze GAP-a generalizirana i stalno prisutna anksioznost bez prepoznatljivog povoda, nije ograničena i slobodno je fluktuirajuća. Simptomi suanksioznost, tjelesni znakovi, najčešće drhtanje, mišićna napetost do bolnosti, strah od nesvjestice, vrtoglavice i epigastrične tegobe, intenzivni strahovi za članove obitelji "da će im se nešto ružno dogoditi, da će umrijeti". Osobe su toliko zaokupljene tim strahom, da od okoline očekuju razumijevanje i sućut, čak znaju tražiti pomoć, da se ide tražiti člana obitelji za kojega su zabrinuti.

Simptomi moraju biti prisutni većinu dana "od najmanje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci". Osim strepnje trebaju biti prisutni i slijedeći simptomi: smetnje koncentracije, osjećaj da su na rubu pameti, drhtanje, povećana aktivnost vegetativnog sustava ("mrak mi je pred očima, bojim se da ću se srušiti i slično"), nemogućnost opuštanja, glavobolje. Osim naziva generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) rabe se i nazivi: anksiozna neuroza, anksiozna reakcija i anksiozno stanje.

Prema DSM-IV također se za dijagnozu traži prisutnost pretjerane anksioznosti ili zabrinutosti koja traje većinu dana, ali trajanje mora biti "zadnjih 6 mjeseci". Osoba testira realitet zabrinutosti, ali je teško kontrolira. Uz anksioznost ili zabrinutost moraju biti prisutna najmanje 3 od slijedećih simptoma u trajanju od najmanje 6 mjeseci: nemir ili napetost ili da je na rubu živaca, lako umaranje, smetnje koncentracije, razdražljivost, poremećaji spavanja. Fokus anksioznosti ili zabrinutosti ne odgovara fokusu drugih anksioznih poremećaja, dakle nije kao kod panične atake, socijalne fobije, opsesije ili kompulzije ili manifestacije drugog anksioznog poremećaja.

Klinička slika generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) predstavlja ozbiljni poremećaj ukupnog funkcioniranja oboljele osobe, jer je anksioznost tog intenziteta da osobu cijelu zaokupi i time onemogući da sudjeluje u drugim aktivnostima, kako fizičkim tako i intelektualnim. Kako anksioznost traje veći dio dana, osobe su često na bolovanju, a ako i nisu na bolovanju, one ne rade na poslu ništa od svojih obaveza, pa od takove osobe na poslu nema koristi. U takovim slučajevima govorimo o prezentizmu, tj stanju kada osoba na poslu može biti nazočna, ali ničim ne ostvaruje svoju zaradu.

Diferencijalna dijagnoza i komorbiditet generaliziranog anksioznog poremećaja

U diferencijalnoj dijagnozi treba voditi računa koju klasifikaciju rabimo, jer se one kao što je već ranije navedeno u dosta elemenata razlikuju. Vrlo je često teže postaviti razliku pogotovo u kroničnih slučajeva između anksioznog poremećaja ličnosti i generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP). Obično je kod poremećaja ličnosti strepnja i anksioznost fokusirana na sebe samog, a kod GAP-a na člana obitelji, no kad to nije slučaj, diferencijalna dijagnoza u određenoj vremenskoj točki može biti otežana i ispravnu dijagnozu moguće je postaviti tek tijekom praćenja bolesnika ili na temelju i heteroanamnestičkih podataka.

Čest je komorbiditet s drugim anksioznim poremećajima, posebno s nespecificiranom anksioznošću, ali i s depresijom.

Tijek generaliziranog anksioznog poremećaja

Kod većine bolesnika bez liječenja tijek bolesti je kroničan i obično dovodi do trajnog dizabiliteta. Liječenje obično dovodi do poboljšanja i povremenog povratka funkcioniranja, što u najmanju ruku dovodi do poboljšanja kvalitete življenja i odgađanja umirovljenja.

Generalizirani anksiozni poremećaj često dovodi do dugotrajnog oštećenja funkcioniranja i na poslu i u obitelji, čak što više, može dovesti i do umanjenja socijalnog funkcioniranja i članova obitelji.

Liječenje generaliziranog anksioznog poremećaja

Kao što je rečeno, etiologija generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) nije poznata, no poznat je dio mehanizma nastanka, prije svega moždane regije koje se povezuju s poremećajem kao i poremećaj pojedinih transmitorskih sustava.

Prema preporukama suvremene terapije primjenjuje se kognitivno-bihevioralna terapija, psihoterapija i farmakoterapija. Najstarije su relaksirajuće metode liječenja koje obično dovode do ublaženja simptoma. Metoda izbora je kognitivno-bihevioralna terapija u kombinaciji s medikamentoznom terapijom.

U medikamentoznoj terapiji GAP-a prednost imaju buspiron, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS), ostali antidepresivi i anksiolitici, a u terapijski rezistentnim slučajevima u obzir dolaze i antipsihotici (s primarno antidopaminergičnim djelovanjem). Doze antidepresiva trebaju biti dvostruko više nego u slučaju liječenja depresije, a doze antipsihotika mnogo niže nego u slučaju liječenja psihoza. Željeni učinak kod primjene antidepresiva postiže se značajno kasnije nego kod liječenja depresije, očekuje se tek nakon 6 do 8 tjedana. Anksiolitici imaju vrlo brz ublažavajući učinak, ali je potreban oprez u sprečavanju ovisnosti na anksiolitike i na njihove nuspojava. Čest simptom je i nesanica (insomnija), pa je potrebno provoditi i racionalnu terapiju nesanice.

Potrebno je imati na umu da se GAP javlja i kod djece i adolescenata, koja često nisu sposobni opisati svoje stanje, i kod kojih anksioznost i strepnja predstavljaju bitni čimbenik, a česte su i smetnje pažnje i neuspjeha u školi. Kod djece je anksioznost dugotrajna, gotovo svakodnevna i onesposobljavajuća. Poremećaj se kod djece javlja rjeđe, no ima i mišljenja, da je rjeđe prepoznat, a da je u zapravo dosta čest. Također se i u starijoj populaciji relativno rijetko dijgnosticira, jer je obično u komorbiditetu s velikim depresivnim poremećajem, a što predstavlja visoki rizični faktor za suicidalnost.

"

Prikaz slučaja

Bolesnica N.N. stara 39 godina živi u sređenom braku, ima dvoje djece, žive roditelje, koji joj pomažu u čuvanju djece, visoke školske spreme. Nema pozitivan psihijatrijski hereditet, nije teže bolovala, imala je spontani abortus. Jednu je noć sanjala, da će je suprug prevariti, zapravo, nije se mogla sjetiti, da je u snu "možda i nije prevario", nakon toga se probudila, probudila je i supruga, jer se jako loše osjećala, osjetila je trešnju, napetost, strah, da se san ne ostvari, imala je potrebu za učestalim mokrenjem, bojala se da će umrijeti. Nakon dužeg umirivanja od supruga i čaja kojega su zajedno popili, zaspala je. Drugog dana joj se bez ikakovog povoda ponovo javio "strašni osjećaj napetosti, ubrzano lupanje srca", a potom strepnja da će je suprug ostaviti. Vjerovala je suprugu, no bojala se da će ga izgubiti. Strepnje i anksioznost su postali svakodnevna pojava takovog intenziteta, da više nije mogla raditi. Nikakva psihoterapija "još nije pomogla", i dalje redovito odlazi na psihoterapiju, pomogne joj samo "za kratko" snažni anksiolitik, kojemu doze povećava i sada je već na maksimalno preporučenim dozama. Prije nekoliko dana bila je hospitalizirana "kao hitni slučaj", jer tu "napetost više ne može podnositi, i odlučila se ubiti brzom vožnjom, da ne osramoti obitelj". Kako je nesklona "čekati da joj bude bolje" učestalo mijenja terapeute. Cijelo vrijeme je na bolovanju. Za sada joj unatoč višemjesečnom liječenju na trima Klinikama "nije ništa bolje".

"