Atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis (AD) je upalna atopijska bolest kože u osoba s nasljednom sklonošću atopijskim bolestima (rinitis, konjunktivitis, astma, kolitis).

Sinonimi za atopijski dermatitis su: Dermatitis atopica, neurodermitis, atopic eczema, endogeni egzem, prurigo Besnier, astma egzem, pruridermatitis allergica chronica constutionalis (Kogoj), lichen simplex chronicus Vidal, te prurigo egzem.

Broj oboljelih od atopijskog dermatitisa u svim dobnim skupinama je u stalnom porastu, a njegovi mogući razlozi su: onečišćenje okoliša, povećana izloženost kućnoj prašini i konzervansima u hrani, smanjenje trajanja dojenja, psihološki stres i drugo. Godine 1986. je bilo bolesno 2 do 3% populacije, a 1996. god. već 10% populacije boluje od atopijskog dermatitisa. Učestalost bolesti prema dobi je različita: u djece mlađe od 2 godine iznosi 6%; od 2-l2 godina 13%; od 12-16 godina 3%, a u starijih od 25 godina iznosi 1%.

Promjene na koži mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, a tipičan je početak između 3. i 6. mjeseca. Atopijski dermatitis pokazuje tendenciju povlačenja s dobi, ali je nemoguće predvidjeti tijek bolesti u pojedinog djeteta. Oko 50% djece oboljele u najranijem djetinjstvu ozdravi do 4 ili 8. godine, a 80% do 12. godine života. Učestalost prema spolu je 1:1 do 1:1,7 u korist žena, a raste s povećanjem socijalno-ekonomskog statusa. Veća je učestalost u urbanim nego u ruralnim područjima.

Etiopatogeneza atopijskog dermatitisa

Obilježena je povećanom produkcijom IgE protutijela, perifernom eozinofilijom i visokom razinom cAMP fosfodiesterazom, te sniženom staničnom preosjetljivosti. Manifestira se jakim svrbežom, eritemom, ekskorijacijama i lihenifikacijom. Brojni su čimbenici okoliša (npr. inhalacijski, nutritivni i kontaktni alergeni) koji utječu na ispoljavanje atopijskog dermatitisa, no mnogi su još do danas i nepoznati. Tijek bolesti je kronično recidivirajući. Pojava bolesti uvjetovana je atopijskom dijatezom koja je genetski uvjetovana na kromosomu 11q13; 5q31.1; 14. kromosom i mogućim kodom za Fc receptore visokog afiniteta za IgE, što je odgovorno za stvaranje visoke razine IgE protutijela protiv jednog ili više ubikvitarnih antigena. Atopijska se konstitucija češće nasljeđuje preko majke. Rizik da će dijete oboljeti ako su oba roditelja bolesna iznosi 50 do 60%, a čak 72,2%, ako boluju od iste atopije. Razni čimbenici okoliša utječu na kliničku ekspresiju atopijskog dermatitisa: alergeni, iritansi, klimatski i zemljopisni uvjeti, tjelesna konstitucija, psihološki stres, sekundarne infekcije kože. Često je udružen s imunodeficijencijama (selektivna IgA i IgM imunodeficijencija). U nastanku bolesti igraju ulogu specifični čimbenici: Mastociti, Imunoglobulin E, Langerhansove stanice i Fc-epsilon receptor, T-limfociti, eozinofili, prostaglandini, poremećaj metabolizma masnih kiselina, uloga inhalacijskih alergena u atopijskom dermatitisu i stafilokokni super antigeni.

Klinička slika atopijskog dermatitisa

Atopijski dermatitis u dojenčadi i male djece (2 mj.-2 god.), obično je generaliziran. Može početi samo na licu kao neoštro ograničeno crvenilo (pošteđen predio oko usta, očiju i nosa). Na obrazima su uvijek papule i vezikule koje pucaju i nastaju kruste. Prisutno je znatno vlaženje i intenzivan svrbež. Ima sklonost brzom širenju. Često su zahvaćeni vlasište, vrat, trup, ekstenzorne strane ekstremiteta, pregibi koljena. Raspored je obično simetričan.

Obzirom da kod djece nema voljne kontrole češanja česte su superponirane infekcije. Djeca su bezvoljna, nemirna i nesretna. Postoji sklonost da bolest prođe u 2. ili 3. godini, ali u kasnijem životu nisu rijetki recidivi ili druge atopijske bolesti.

Atopijski dermatitis starije djece (od 4 do 10 god.) može se pojaviti prvi puta ili kao recidiv prethodnog oblika. Nije tako eksudativan i akutan, više je lokaliziran, te često zahvaća specifična područja: ekstenzorne površine ekstremiteta (vezikulopapulozni tip) i fleksorne pregibe (lihenificirani tip). Često su zahvaćeni: lice, vrat, zapešća i šake. Koža pokazuje tendenciju lihenifikaciji što je rezultat grebenja te na kraju žarišta postaju hiperpigmentirana. Ponekad je zahvaćeno samo jedno mjesto.

Atopijski dermatitis odraslih karakterizira lihenifikacija. Vezikule obično više nisu vidljive, a bolest ima sliku kroničnih, bezbolnih, pruritičnih, često hiperpigmentiranih i zadebljanih područja lokaliziranih u fleksurama, te na vratu i očnim kapcima. Izrazitija je sklonost konfluenciji. Može biti prisutan kronični edem lica. Dugotrajni atopijski dermatitis može dovesti do znatne psihičke traume.

Komplikacije atopijskog dermatitisa

1. Bakterijske infekcije (stafilokok, streptokok);
2. Gljivične infekcije (trihofiti,kandidijaza);
3. Virusne infekcije (bradavice, molluscum contagiosum, eczema herpeticatum Kaposi zbog superinfekcije virusom Herpes simplex);
4. Kontaktni alergijski dermatitis na razne mirise, parabene, nikal, sastojke plastike i gume i drugo.

Dijagnosticiranje atopijskog dermatitisa

Dijagnostika atopijskog dermatitisa temelji se na kliničkim kriterijima Hanifina i Rajke (1980). Moraju biti prisutna 3 ili više osnovnih obilježja (I) plus 3 ili više sporednih obilježja(II).

Osnovna obilježja (I): svrbež; tipične kožne promjene i njihova distribucija (lihenifickacija pregiba ili pojačan kožni crtež u odraslih, zahvaćenost lica i ekstenzornih površina u dojenčadi i male djece); kroničan ili kronično recidivirajući tijek dermatitisa; pozitivna osobna ili obiteljska anamneza atopijskih bolesti.

Sporedna obilježja (II): suhoća kože; ihtioza; pojačana izbrazdanost dlanova; pilarna keratoza; rana (tip I) reaktivnost u kožnim testovima; povišen IgE u serumu; početak u ranoj dobi; sklonost kožnim infekcijama (naročito s. aureus i v. herpes simplex); egzem bradavica dojki; heilitis; recidivirajući konjunktivitis; Dennie-Morganova infraorbitalna brazda; keratokonus; zatamjenje orbita; bljedoća lica/eritem lica; Pitirijasis alba; nabori prednjeg dijela vrata; nepodnošenje vune i lipidnih otapala; naglašenost perifolikularnih areala; tijek ovisan o okolišnim ili emocijalnim čimbenicima, bijeli dermografizam (delayed blanch).

Laboratorijska dijagnostika: Testovi in vitro: za dokaz IgE protutijela: a) radioimunološki testovi RIST za ukupni IgE, RAST za specifični IgE; b) enzimatski ELISA test. Test za dokazivanje IgG protutijela: RAST i ELISA. Testovi za određivanje limfocita; Testovi za odredivanje imunoglobulina: RIST ili imunoelektroforeza. Testovi in vivo: Prick ili test metoda uboda - mikrokutani test; Scratch, skarifikacijski test, metoda ogrebotine; Intradermalni test - ubodni, u dijagnostici alergije ranog tipa oko stotinu puta je osjetljiviji od gore navedenih testova. Patch ili epikutani test - služi za utvrđivanje alergijske reakcije kasnog tipa; Atopijski epikutani test (atopy patch test - ATP) je test koji se sve više rabi u dijagnostici atopijskog dermatitisa, kao i drugih alergoza.

Diferencijalna dijagnoza

U dojenčadi: seborejički dermatitis, kandidijaza, pelenski osip. U djece i odraslih: kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski), seborejički dermatitis, ihtioza, skabijes, lichen simplex chronicus, generalizirana mikoza, dermatitis herpetiformis, medikamentozni egzem.

Liječenje atopijskog dermatitisa

Izabrana nedavno objavljena razmatranja o konvencionalnoj terapiji atopijskog dermatitisa:

Topički steroidi - Smanjuju gustoću S. aureusa u AD plaku u prvom tjednu terapije. Stupanj smanjenja korelira s potencijom steroida. Ne inhibiraju rast u djece bez obzira na dozu, kontrola upale kože poboljšava mogućnost za normalan rast.

Antimikrobni lijekovi - Nema razlike u stupnju poboljšanja AD-a ruku i vrata između adolescanata i odraslih koji su liječeni ketokonazolskim šamponom + topički mikonazolom + hidrokortizonom+ oralnim antibiotikom i onih liječenih : placebo šamponom + hidrokortizonom + oralnim antibiotikom.

Antihistaminici - Cetirizin smanjuje pruritus, eritem, lihenifikaciju mnogo jače nego placebo u djece s AD. Doksepin 25-50 mg prije spavanja smanjuje pruritus u 60% pacijenata tijekom 24 sata, a u 85% za 7 dana terapije. Ranitidin + betametazon valerat značajno smanjuju ekcem ruku. Hidroksizin hidroklorid 2 mg/kg/dan za djecu i 25-100 mg za odrasle, te difenhidramin 25-50 mg znatno smanjuju svrbež. Topički natrijev kromoglikat u kombinaciji s oralnim antihistaminikom u djece ima puno bolji učinak.

UVA zračenje bolje djeluje od UVB kod AD-a. UVB (312 nm) 3 x tjedno tijekom 12 tjedana smanjilo je težinu bolesti za 68%, a upotrebu potentnih topičkih steroida za 88% u odraslih s kroničnim, teškim AD. Visoke dnevne doze UVA1 (340-400 nm) bolje su od UVA-UVB za akutna pogoršanja AD / suha koža i nepodnošenje topline su česte primjedbe za UVA1. Poboljšanje AD-a veće je s 50 J/cm2 nego s 10 J/cm2 5xtjedno tijekom 3 tjedna. PUVA 2xtjedno dovela je do "čišćenja" nakon 9 tjedana. Potpuno "čišćenje" ostvareno je u 50% bolesnika koji su primali topički PUVA na cijelo tijelo (0,3% 8-MOP ung) (Martin Jill Rothe, MD, University of Connecticut Health Center, l996.).

Nedavno objavljena razmatranja o eksperimentalnoj terapiji atopijskog dermatitisa (Martin Jill Rothe, University of Connecticut Health Center, 1996) obuhvaćaju :Tacrolimus ung. (FK 506, topički imunosupresivni makrolidni antibiotik); psihoterapiju; hipnoterapiju (trenutno oslobađanje od svrbeža); kinesku biljnu terapiju; izbjegavanje kućne prašine; koristiti hranu s agamalinolenskom kiselinom (janjetina, riža, rajčica, krumpir, kruške, brokuli, zelje, hidrolizirano mlijeko).

Lokalno liječenje atopijskog dermatitisa provodi se prema stadiju bolesti: u akutnom stadiju: indiferentne baze (hidrofilne kreme-ulje/voda emulzije); u subakutnom primjenjuju se blage antiflogističke kreme i meke paste, a kroničnom stadiju masti tipa voda/ulja, te preparati s katranom. Za hiperkeratoze / ragade rabe se keratolitici i rehidrirajuće masti (salicilna kiselina, urea), okluzivnom tehnikom 4-12 sati. Za vlažne, macerirane lezije apliciraju se kompresa od vodeno-alkoholnih otopina, meke cinkove paste ili cinkovo ulje, a za sve stadije preporučuju se uljne kupke te povremena uporaba kortikosteroidnih pripravaka.

Za simptomatsko liječenje atopijskog dermatitisa rabe se: 1. antihistaminici (samo antagonisti H1 receptora sa sedativnim i nesedativnim učinkom): hidroksizin, cetirizin, terfenadin, loratadin, difenhidramin; astemizol; 2. Triciklički antidepresivi-visoko potentni H1 antagonisti: doksepin, amitriptilin; 3. Fototerapija (UVA, UVA-UVB, UVB) 4. Ciklosporin A-selektivni inhibitor sinteze interleukina 2; 5. kapsaicin-0,025% krema djeluje na oslobađanje supstance P.; Lokalno visokopotentne kortikosteroidne kreme ili masti (vremenski ograničena primjena, posebice u djece) i emolijensi.

Literatura:

1. Ring J. Atopy.Condition, Disease, or Syndrome?. U:Ruzicka T,Ring J, Przybilla B. Handbook of atopic eczema, Springer-Verlag, Berlin, 1991:3-27.
2. J. Lipozenčić i sur. Dermatovenerologija. Naklada Zadro, Zagreb, 1999; 112-119.
3. Rothe MJ.Atopic dermatitis. An update. JADV, 1996; 35-1.