Komplikacije GERB-a

Strikture

Većina slučajeva benignih striktura u jednjaku u razvijenim zemljama peptičkog su podrijetla i vjerojatno povezana s trajnim gastroezofagealnim refluksom. Strikture uzrokovane korozivnim sredstvima vjerojatno su najraširenije u svijetu, i većinom posljedica slučajnog gutanja korozivnih kemikalija.

Peptička striktura

Danas je opće prihvaćeno mišljenje kako su benigne peptičke strikture uznapredovala komplikacija gastroezofagealnog refluksa. U prošlosti bilo je sumnji u to jer je rijetkost da se pacijent sa simptomima refluksa prati godinama i pronađe nova striktura tamo gdje je prije nije bilo. Isto tako, prilično je uobičajeno naići na pacijenta sa strikturom koji nije imao simptome refluksa.

Sve više dokaza potvrđuje stav kako antirefluksna terapija lijekovima i kirurškim zahvatom sprječava ponovno pojavljivanje striktura. Pacijenti kod kojih se pojave benigne strikture mogu imati manje osjetljiv jednjak, a možda imaju “bezbolni ezofagitis”. Neki pacijenti sa strikturama imaju anamnestički podatak da su nedavno progutali lijekove koji mogu pojačati utjecaj već postojećeg gastroezofagealnog refluksa na sluznicu jednjaka.

Strikture uzrokovane korozivnim sredstvima

Veliki postotak pacijenata proguta korozivna sredstva namijenjena uporabi u kućanstvu. Većina žrtava su mala djeca, ali ima i slučajeva pokušaja samoubojstva. Njih ima širom svijeta, ali su češći u Aziji i Africi. Lužine otapaju tkivo i stoga prodiru dublje, dok kiseline uzrokuju koagulacijsku nekrozu pa prodiru manje, razmjerno slabo lužnato okružje jednjaka ne pruža veću zaštitu. Oštećenje stijenki jednjaka ovisno je o koncentraciji korozivne tvari, volumenu i trajanju dodira. Unutar tri tjedna upalu i nekrozu zamjenjuju vlaknasti ožiljci, što vodi stvaranju striktura. Strikture mogu biti dugačke i vijugave. Širenje je kontraindicirano u prva dva tjedna kad je stijenka jednjaka posebice meka i tanka, ali može biti potrebno kasnije nakon što se stvore strikture.

Mreže i prstenovi

To su nabori sluznice u lumenu jednjaka, rijetko deblji od 2 mm. Samo manji dio sadrži mišićna vlakna. Njihova je etiologija dvojbena, ali se kao mogući uzrok navodi i refluks. Mreža je ograničena na jednu stranu stijenke jednjaka, dok je prsten obuhvaća. Mreže i prstenovi prilično se često pronalaze u radiološkim snimanjima, s time da su mreže učestalije u gornjem dijelu jednjaka dok su prstenovi brojniji u donjem dijelu. Vrlo je malo simptomatskih mreža i prstenova. Mreže su povremeno povezane s disfagijom uzrokovanom nedostatkom željeza u krvi (sindrom Paterson-Kelly/Plummer-Vinson). Prstenovi, poznati pod imenom Schatzkijevi prstenovi, također mogu povremeno uzrokovati disfagiju.

Bolesti vezivnog tkiva

Kod mnogih pacijenata sa sistemnom sklerozom uključene su i smetnje pokretljivosti jednjaka (nedostatak peristaltike i slabost sfinktera) što vodi patološkom refluksu, a potom i ezofagitisu te strikturama. Slična ali rjeđa jednjačka pojava može se dogoditi kod sistemnog eritematoznog lupusa ili reumatoidnog artritisa. Veza s jednjakom rijetka je u polimiozitisu i dermatomiozitisu.

Strikture uzrokovane skleroterapijom

Takve su strikture uzrokovane novim jatrogenim oblikom kemijskog ezofagitisa koji može stvoriti strikture. Posljedica je curenje ili nehotično injiciranje sklerozansa u sluznicu tijekom endoskopske terapije ezofagealnih variksa. Strikture se lako liječe i tek povremeno zahtijevaju dilataciju. Sve veća omiljelost podvezivanja ezofagealnih variksa smanjuje potrebu za skleroterapijom, te tako smanjuje i njezine komplikacije.

Strikture uzrokovane infekcijama

Sve veća učestalost oportunističkih infekcija jednjaka povezana je sa sve većim brojem pacijenata oboljelih od sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS). Pacijenti s narušenim sustavom obrane od infekcija te oni s ozbiljnim bolestima skloniji su refluksu pa tako i stvaranju ezofagealnih striktura.

Strikture uzrokovane lijekovima

Ezofagitis uzrokovan lijekovima uglavnom nestaje bez nastanka striktura. Međutim, u težim slučajevima zabilježene su i strikture, i to zbog djelovanja kalijevog klorida, tetraciklina, gutanja tableta za testiranje urina kao i različitih drugih lijekova. Sve raširenijom uporabom nesteroidnih protuupalnih lijekova zabilježeni su i slučajevi upale sluznice, a također je potvrđena i veza između uporabe istih i pojave peptičkih striktura.

Strikture uzrokovane zračenjem

Ulkusi jednjaka izazvani zračenjem obično su površinski i zacjeljuju sami, pa tek vrlo rijetko uzrokuju stvaranje striktura.

Strikture povezane s kožnim bolestima

Različite kožne bolesti ponekad utječu i na jednjak, između ostalog pemphigus, pemphigoidus bullosa i mucosa, epidermolysis bullosa, lichen planus i Behçetova bolest. Te su ozljede obično erozije ili ezofagitis, a strikture se pojavljuju tek povremeno.

Postkirurške strikture

Nakon kirurških zahvata može doći do sužavanja lumena, striktura se tada nalazi na mjestu anastomoze ili na mjestu zahvata na stijenci jednjaka. Takve strikture zahtijevaju liječenje koje u početku može uključivati dilataciju, ali često i dodatni kirurški zahvat.

Prirođene strikture

Prirođene strikture obično su u vezi s traheoezofagealnim fistulama male djece. Većina zahtijeva kirurški zahvat čiji je uspjeh ovisan o vrsti prirođene anomalije.

Benigni tumori jednjaka

Poznato je nekoliko vrsta benignih tumora jednjaka, međutim su oni vrlo rijetki. Neki od njih uzrokuju disfagiju ili regurgitaciju, dok su drugi asimptomatični i otkrivaju se prilikom radiološkog snimanja u druge svrhe. Najčešći tumor je leiomiom, a tu su još i hemangiomi, papilomi, fibrovaskularni polipi i, rjeđe, ezofagenične ciste.

Zloćudne strikture

U većini se slučajeva rak jednjaka manifestira disfagijom uzrokovanom intraluminalnom opstrukcijom. Vrlo je važno da se na biopsijskim uzorcima obavi i histološki pregled kako bi se zloćudne strikture razlučile od dobroćudnih.

Barrettov jednjak

Barrettov jednjak označava jednjak obložen metaplastičnim cilindričnim epitelom koji je zamijenio normalni pločasti epitel. Dugotrajni refluks može biti u svezi sa zamjenom normalnog bjeličastosivog pločastog epitela u donjem dijelu jednjaka s crvenim cilindričim želučanim epitelom.

Nada za povlačenje Barrettovih segmenata porasla je antirefluksnim kirurškim zahvatima, a u posljednje vrijeme inhibitorima protonske pumpe sa ili bez laserskog ablacijskog liječenja, ali u prilog ovakvog liječenja u kliničkoj praksi nema izravnih dokaza. Čak i ako bilo kakvo liječenje zaustavlja napredak cilindričnog epitela bilo bi potrebno nekoliko godina da se odredi ima li takav novi postupak ikakva utjecaja na smanjivanje opasnosti nastanka raka jednjaka.

Kako se zna za povećanu opasnost nastanka adenokarcinoma kod pacijenata s Barrettovim jednjakom, svrhovito je razmotriti screening-pretrage na pacijentima kako bi se razlučili oni s ranim rakom od onih koji su u premalignom stanju (teška displazija). Prisutnost intestinalne metaplazije u području gastroezofagealnog spoja može se pokazati važnim čimbenikom u predviđanju kod kojih pacijenata postoji opasnost od razvoja adenokarcinoma.

Dišne komplikacije

I astma i GERB su česti, pa se nerijetko pronalaze u istog pacijenta. Njihovo supostojanje može biti slučajno, ali u nekim slučajevima jedna bolest pogoduje nastanku druge. Teško disanje i kašalj astmatičnih bolesnika mogu uzrokovati GERB onih koji su osjetljiviji na njega zbog smanjenog tlaka donjeg sfinktera jednjaka, bilo promjenom intratorakalnog tlaka ili podraživanjem plućnih vagalnih aferentnih receptora. Odgovarajuća terapijska kontrola astme poboljšava stanje bolesnika s GERB-om.

Inače mnogo vjerojatniji slijed zbivanja jest da GERB može biti uzročnik astme. Kiselina koja se vraća u jednjak može nadražiti tamošnje osjetljive receptore, povisujući vagalni tonus i stvarajući spazam bronhija. Druga teorija predlaže mikroaspiraciju koja uzrokuje hiperaktivnost bronhijalnog stabla. Općenito, kad se GERB dobro nadzire, bez obzira obavlja li se to lijekovima ili kirurškim zahvatom, dolazi do blagog poboljšanja u simptomima astme ili smanjenoj potrebi za protuastmatskim liječenjem, dok je dramatično iziliječenje astme vrlo rijetko. Nema dokaza koji bi pokazali da GERB uzrokuje astmu ili obratno. Simptomi refluksa ne moraju kod nekih pacijenata oboljelih od astme biti vidljivi, ali one s atipičnim kasnom astmom bez obiteljske anamneze valja uputiti na pretrage kako bi se ustanovilo postojanje refluksa i potom pružilo odgovarajuće liječenje.

Kronični kašalj, promuklost i ponavljajuće upale pluća mogu se pojaviti kao komplikacije GERB-a. Takve pojave vjerojatno su češće i ozbiljnije u djece. GERB također može pogodovati globus-sindromu, štucanju i laringitisu.