Vodene kozice ili varicellae

Vodene kozice ili varicellae su jedna od najčešćih zaraznih bolesti djece, uglavnom u dobi od 1. do 7. godine života, rjeđe odraslih, uzrokovana virusom varicela-zoster iz porodice herpesvirusa, karakterizirana tipičnim vezikuloznim egzantemom (vodenim mjehurićima). Izvor zaraze je isključivo čovjek-bolesnik. Izvor zaraze može biti i herpes zoster odraslih. Budući da se vrlo lako prenosi, da je vrlo kontagiozna i da za nju postoji velika sklonost u ljudi koji je još nisu preboljeli, najčešće se javlja u epidemijama, a osobito u dječjim ustanovama (jaslice, vrtići, škole, dječji odjeli bolnica).

Bolest je vrlo rasprostranjena, jer su sva djeca osjetljiva na infekciju. Epidemije se obično ne javljaju u pravilnim intervalima, nego onda kad se skupi više djece koja nisu imuna protiv vodenih kozica. Vodene kozice može dobiti i mlađe dojenče, iako ih je majka preboljela. Bolest se prenosi zrakom (uređaji za klimatizaciju), kapljičnim putem (aerogeno kapljicama) i neposrednim dodirom s oboljelim koji luči virus u sekretu dišnih putova i sadržaju mjehurića na koži od kraja inkubacije do trenutka prskanja posljednjih mjehurića. Bolesnik je zarazan u zadnjim danima inkubacije, otprilike par dana prije pojave osipa i zarazan je za vrijeme izbijanja osipa). To obično traje oko 6 do 8 dana. Kraste nisu zarazne. Vodene kozice ostavljaju trajni imunitet, pa zdrave osobe ne obolijevaju dvaput. No nakon preboljenja vodenih kozica, virus ostaje trajno prisutan u korijenima ganglijskih stanica (živčanih). Zbog određenih imunoloških promjena u organizmu virus se može aktivirati. Reaktivacija virusa se očituje kao herpes zoster, koji se pojavljuje sporadično, pretežno u osoba starije dobi. Ipak može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi pa i u najmlađoj.

Ulazno mjesto virusa je sluznica gornjeg dišnog sustava i/ili spojnica oka. Umnaža se u regionalnim limfnim čvorovima tijekom 4-6 dana, a zatim prodire u krv i putuje u jetru i slezenu, gdje se stvaraju sekundarna žarišta umnažanja iz kojih se virus ponovno putem krvi širi u kožu, sluznice, pluća, središnji živčani sustav i druge organe.

Inkubacija bolesti traje od 14-15 (10-20) dana. Bolest se može podijeliti u 3 stadija: prodromni stadij, eruptivni i stadij regresije.

Stadij prodroma traje 1-2 dana i kod djece je slabo izražen. Mogu se javiti povišena temperatura, malaksalost, povraćanje, bolovi u mišićima i zglobovima, glavobolja.

Eruptivni stadij bolesti obilježava pojava vezikuloznog osipa (tipična varičelozna eflorescencija je vezikula-vodeni mjehurić) praćenog svrbežom. On izbija na mahove. Karakteristični varicelozni osip izbija prvo na trupu, vlasištu i licu, na kraju budu zahvaćene i ruke i noge. Osip se javlja i na sluznicama usta i ždrijela, konjunktivi (oku) i spolovilu. Vodeni mjehurići smješteni su površno i okruženi crvenilom. Razvoj pojedine eflorescencije od makule do kraste traje obično 2-3 dana. Može biti samo nekoliko mjehurića, ali i nekoliko stotina. Sadržaj vezikule u početku je bistar, zatim postaje mutan. Nakon toga se vezikule suše i pretvaraju u kraste iza kojih normalno ne ostaju ožiljci. Osip ne izbije odjednom, javlja se na mahove tako da se na koži istodobno vide sve faze, od makule, papule, vezikule do kraste. Izbijanje osipa obično traje oko 5 dana, najviše 7-8 dana. Osip može biti sasvim blag, izbije samo nekoliko eflorescencija, a može biti i tako obilan da prekrije gotovo čitavu kožu. Dok izbija osip može se pojaviti povišena temperatura, glavobolja, a obično je izražen i jači svrbež kože.

U stadiju povlačenja bolesti dolazi do konačnog pada povišene temperature, do nestanka svih općih simptoma, na koži se nalaze sasušene vezikule, kraste. Otpadanjem krasta ostaju mrlje bez pigmenta, a ponekad plitki ožiljci koji su posljedica dubljih promjena na koži obično uzrokovanih bakterijskom infekcijom vodenih mjehurića. Bolest u pravilu prolazi za 7-10 dana. Djeca mlađa od godine dana, posebno novorođenčad majki koje nisu preboljele vodene kozice, kao i adolescenti i odrasli mogu imati teži oblik bolesti s većim rizikom za nastanak komplikacija.

Komplikacije mogu biti uzrokovane lokacijom i težim promjenama na kožnim eflorescencijama te zahvaćanjem drugih organa i sustava. Može nastati sekundarna bakterijska infekcija kožnih promjena - gnojenja u eflorescencijama. Nezgodna lokalizacija eflorescencija na oku i grkljanu može izazvati neugodne simptome kao što su gušenje i oštećenje vida. Sekundarni bakterijski infekt može biti razlog upale srednjeg uha ili bakterijske upale pluća, upala zglobova, izuzetno se javlja sepsa. Živčane komplikacije u toku vodenih kozica izražavaju se kao meningoencefalomijelitis. Može se javiti u svim stadijima bolesti, a najčešće se javlja 4-10 dana nakon pojave osipa s povišenjem temperature. Obično se očituje kao upala malog mozga sa vrtoglavicom, povraćanjem, nemirom, grčevima, poremećajem svijesti, nekoordiniranim kretnjama, smetnjama vida i govora.

Vodene kozice često se mogu javiti i u kombinaciji s drugim zaraznim bolestima. Najčešća je kombinacija vodenih kozica i šarlaha. To je shvatljivo ako se ima u vidu da vodene kozice na koži stvaraju promjene koje mogu poslužiti streptokokima kao ulazna vrata. Ta kombinacija nepovoljno utječe na tijek bolesti jer vodene kozice pod utjecajem šarlaha naginju gnojenju, a šarlah se češće pod utjecajem kozica komplicira upalom bubrega.

Vodene kozice treba liječiti simptomatski nastojeći smanjiti rizik od komplikacija, osobito bakterijskih superinfekcija. To znači da treba paziti na čistoću tijela i posteljine, izbjegavati dodirivanje oštećene kože. Bolesniku treba osigurati primjerenu higijenu, svakodnevno kupanje i kupke u otopini dezinficijensa (blaga otopina hipermangana). Jači svrbež može se ublažiti oralnim antihistaminicima - sirup protiv svrbeža i podrezivanjem nokata. Kao antipiretik treba rabiti paracetamol. Kod pojave sekundarnih infekcija upotrebljavaju se antibiotici na usta ili u injekciji.

U prevenciji ili sprečavanju širenja vodenih kozica najvažnije je bolesnika izolirati. To je osobito važno u bolnicama i dječjim ustanovama zbog visoke infektivnosti i kapljičnog prijenosa virusa i opasnosti za druge rizične bolesnike, zaposlenike i posjetioce. Djecu treba izolirati barem 7 dana od početka osipa, odnosno za vrijeme stvaranja i prisutnosti mjehurića (vezikula).

Imunoprofilaksa je postupak sprečavanja zaraznih bolesti. Provodi se na 2 načina, aktivno i pasivno. Cijepljenje protiv zaraznih bolesti jedan je od najdjelotvornijih i ekonomski najučinkovitijih načina zaštite pojedinca i cijele populacije od određenih zaraznih bolesti. Cijepljenje ili aktivna imunizacija ili vakcinacija je postupak kojim se organizam potiče da sam razvije specifičnu obranu prema određenoj infektivnoj bolesti (davanjem živih oslabljenih uzročnika bolesti, neživih uzročnika, njihovih dijelova ili produkata). Pasivna imunoprofilaksa je postupak kojim se organizam privremeno zaštićuje od određene infekcije davanjem gotovih protutijela.

Danas je u razvijenim zemljama aktivna imunoprofilaksa živom atenuiranom vakcinom protiv infekcije vodenim kozicama dio redovite imunoprofilakse djece. U ostalim zemljama cjepivo se rabi za individualnu zaštitu djece prema odluci roditelja, za zaštitu rizičnih imunokompromitiranih osoba u dječjoj i odrasloj dobi, rizičnih odraslih osoba. Zaštitnost cjepiva je vrlo visoka, nuspojave su izuzetno rijetke (umjereno, kratkotrajno povišenje temperature i rijetki vezikulozni osip). Trajanje zaštite procjenjuje se na 7-10 godina, a prirodne reinfekcije booster učinkom osiguravaju doživotnu zaštitu.

U svijetu je registrirano više vrsta cjepiva. Postoji monovalentno cjepivo protiv vodenih kozica, koje se može koristiti istovremeno sa cjepivom protiv ospica, rubeole i mumpsa u odvojenim špricama koje postoji u Hrvatskoj te tetravalentno kombinirano cjepivo protiv ospica, rubeole, mumpsa i vodenih kozica u jednoj šprici koje se koriisti u svijetu, a uskoro će biti dostupno i na hrvatskom tržištu. Ispitivanja su pokazala da cijepljenje s obje vrste cjepiva pruža jedanku zaštitu, koja se očituje u praktički jednakoj razini antitijela protiv sve 4 bolesti.

I monovalentno cjepivo protiv vodenih kozica i kombinirano cjepivo MMRV (protiv ospica, rubeole, mumpsa i vodenih kozica) registrirano je za upotrebu kod zdrave djece u dobi od 12 mjeseci do 12 godina. Monovalentno cjepivo protiv vodenih kozica do sada se primjenjvalo u jednoj dozi za djecu staru od 12 mjeseci do 13 godina , a za djecu nakon 13. godine života primjenjivane su 2 doze s razmakon od 46 tjedana. Najnovije preporuke su da djeca u dobi do 13. godine života moraju dobiti 2 doze cjepiva protiv vodenih kozica subkutano u razmaku od najmanje 3 mjeseca. Prva doza se daje u dobi od 12 do 15 mjeseci, a druga doza se preporuča u dobi 4 do 6 godina ili prije odlaska u dječju ustanovu (vrtić ili 1. razred osnovne škole). Za djecu iznad 13. godine života i odrasle i dalje su preporuke za 2 doze cjepiva (monovalentno cjepivo protiv vodenih kozica).

Tetravalentno cjepivo (cjepivo protiv ospica, rubeole, mumpsa i vodenih kozica) u dobi od 12. mjeseci do 13 godina također se primjenjuje u 2 doze. Budući da je zaštitnost kombiniranog cjepiva gotovo jednaka kao i kod monovalentnog cjepiva, preporuča se upotreba tetravalentnog cjepiva zbog manjeg broja uboda. Tetravalentno cjepivo nije registrirano za djecu iznad 13. godine života. Dvije doze tetravalentnog cjepiva primjenjene prije 2. godine života predstavljaju optimalnu kombinaciju između najmanjeg broja uboda i maksimalne zaštite, osobito od vodenih kozica.