Laboratorijske vrijednosti i čimbenici rizika za razvoj kroničnih bolesti

Smrtnost od kardiovaskularnih bolesti                            

Smrtnost od kardiovaskularnih bolesti je u Hrvatskoj još uvijek na prvom mjestu, a prema izvješću Ljetopisa Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, svake godine od posljedica ovih bolesti umre više od 20.000 ljudi, i to najčešće od srčanog udara i moždanog udara. Nažalost, u Hrvatskoj je broj oboljelih veći od europskog prosjeka. Potrošnja lijekova u ovim indikacijama također je u porastu, a raste i broj komorbiditeta, poput dijabetesa, pretilosti i dislipidemije. Pravovremenom trijažom u populaciji, koju vrše pružatelji zdravstvene skrbi, osobito u doba pandemije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, možemo pokrenuti rano otkrivanje rizika za razvoj metaboličkog sindroma i posljedično kardiovaskularnih dijagnoza. Ova je procjena moguća na temelju pregleda nekih pokazatelja kao što su: opseg struka, vrijednosti glukoze u krvi natašte, vrijednosti krvnog tlaka te razine triglicerida i HDL kolesterola. Ukoliko je prisutna centralna pretilost, te su povišene vrijednosti kod još najmanje dva od navedenih simptoma, one ukazuju na razvoj tzv. metaboličkog sindroma, koji se povezuje s ubrzanim razvojem kardiovaskularnih rizika, kao i inzulinske rezistencije i, osobito ako je riječ o osobama s rizičnom obiteljskom anamnezom, na veću vjerojatnost incidencije srčanog i moždanog udara. 

U nastavku donosimo laboratorijske vrijednosti različitih čimbenika rizika za razvoj metaboličkog sindroma

Sve vrijednosti čimbenika rizika za razvoj metaboličkog sindroma su promjenjive i povezane s prehranim navikama, tjelesnom aktivnosti i životnim navikama stanovništva. Stoga se pravovremenom aktivnošću može smanjiti broj rizičnih čimbenika za razvoj metaboličkog sindroma i smanjiti rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, osobito hipertenzije. Farmaceuti, liječnici i medicinske sestre mogu učiniti mnogo u ovom području, no njihove aktivnosti treba uskladiti sa razumijevanjem i potrebama pacijenata, kako bi se ostvario željeni utjecaj na smanjenje rizika u populaciji.

Kad govorimo o prevenciji komplikacija, brojne su mogućnosti za organizaciju javnozdravstvenih akcija u ljekarnama, u kojima je moguće educirati građane, odgovoriti na njihova pitanja, pokazati im primjenu samomjerača krvnog tlaka i glukometara za kućnu primjenu, te provjeriti vrijednosti čimbenika rizika i mogućnosti za suplementaciju i prevenciju razvoja bolesti. Ovo je osobito važno u vrijeme pandemije koronavirusom, jer pacijenti s visceralnom pretilošću, dijabetesom i hipertenzijom često razvijaju teži oblik bolesti i u većem su riziku od komplikacija i smrtnog ishoda infekcije SARS-CoV-2 virusom. Iako nas epidemiološke mjere ograničavaju u duljem kontaktu s pacijentima kojima je potrebno savjetovanje, njima je praćenje razvoja rizika i parametara bolesti važnije nego ikada.

Inzulinska rezistencija i visceralna pretilost

Kad periferni učinka inzulina slabi, povećava se sklonost debljanju, što može dovesti do brojnih poremećaja, od utjecaja na reproduktivno zdravlje, osobito u žena, sve do autoimunih bolesti štitnjače, demencije, te već spomenutog poremećenog metabolizma glukoze i lipida. Takva inzulinska rezistencija, povećava i rizik za maligna oboljenja kolona, gušterače, prostate, endometrija i dojke, te rezultira i povećanom smrtnosti. Visceralna pretilost i inzulinska rezistencija dvosmjerno su uzročno-posljedično vezane, i iz tog se začaranog kruga najlakše izlazi uz pomoć zdravstvenih profesionalaca. U primarnoj j praksi stoga iznimno važno često provjeravati i upitati pacijenta o navedenim vrijednostima, ili ih, uz pristanak pacijenta provjeriti u vidu brzih orijentacijskih ili pak laboratorijskih testiranja. Point-of-care testiranja u ljekarnama već s dugi niz godina redovite aktivnosti u mnogim zemljama Europske unije (EU), pa tako i u Hrvatskoj u kojoj su protokoli za ove ljekarničke postupke odobreni još davne 2017. godine. Mnoge su ljekarne i ljekarničke ustanove implementirale usluge savjetovanja iz ovog područja, a jedan od primjera je i Ljekarna Fett u Suhopolju, koja je nositelj projekta pod nazivom "Znanjem do prevencije metaboličkog sindroma i sprječavanja kardiovaskularnih rizika" u sklopu operativnog programa "Učinkoviti ljudski potencijali", koji je sufinancirala Europska unija iz Europskog socijalnog fonda, a u okviru kojeg provodi procjene rizika u suradnji s liječnicima obiteljske medicine. U mjesecu rujnu, osim Svjetskog dana ljekarnika, 25.09. obilježavamo i Svjetski dan srca 29.09., što stvara priliku za organizaciju i oglašavanje javnozdravstvenih aktivnosti svim ljekarnama. 

Vrijednosti šećera i kolesterola u krvi

Kad govorimo o graničnim vrijednostima šećera i kolesterola u krvi, valja slijediti aktualne kliničke smjernice koje donose granične vrijednosti ovih parametara kada pristupamo uvođenju terapije. Hrvatske smjernice za liječenje dijabetesa uzimaju kao relevantnu vrijednost HbA1C (glikolizirani hemoglobin) koji pokazuje prosječnu vrijednost glukoze u krvi u posljednja tri mjeseca i razlikuje tri grupe pacijenata: one starije, kod kojih želimo pod svaku cijenu izbjeći hipoglikemiju, radi rizika od pada, pa se toleriraju vrijednosti od 7,5-8%. U mlađih pacijenata kod kojih bi dugogodišnja hiperglikemija donijela dalekosežne posljedice, ciljane vrijednosti kreću se 6,5-7,0%, dok kod pacijenata u srednjim godinama vrijednosti trebaju biti 7,0–7,5%. Ljekarnici u ovim slučajevima najviše mogu utjecati na adherenciju i edukciju pacijenata o načinu djelovanja i pravilnom uzimanju lijekova. Osobito je važno postići normoglikemiju, ali još više kvalitetu života pacijenata s obzirom na nuspojave lijekova, tjelesnu težinu i razvoj komorbiditeta. Neke su ljekarne u Hrvatskoj već uvele orijentaciono mjerenje HbA1C umjesto uobičajenog mjerenja glukoze u krvi natašte, jer se HbA1C mjerenje može odvijati bez obzira na obroke, i to samo jednom u 3 mjeseca.

Kad je riječ o kolesterolu, popularno je pravilo 5-4-3-2-1 koje jednostavno možemo primijeniti u savjetovanju pacijenata. Pri tome se vrijednosti 4 i 5 mmol/L odnose na ukupni kolesterol sa i bez komorbiditeta, vrijednosti 2 i 3 na LDL kolesterol sa i bez komorbiditeta, a vrijednost 1 podsjeća na važnost provjere vrijednosti HDL kolesterola, kod kojeg preferiramo što veće vrijednosti više od 1 mmol/L. Ovaj je čimbenik rizika često i presudan za predikciju mogućeg kardiovaskularnog incidenta u nadolazećih 10 godina života našeg pacijenta.

U Hrvatskoj i moždani i srčani udar, kao i u Europi te svijetu, imaju blago pozitivan trend smanjenja smrtnosti, no posljedice kod preživljenja mogu biti trajne i teške. S obzirom na visoku prevalenciju čimbenika rizika, iznimno je važno poduzeti sveobuhvatne mjere prevencije kroz sustavan program brige o zdravlju u općoj populaciji. Ljekarnici u javnim ljekarnama odlično su pozicionirani i educirani izvršiti ljekarničku trijažu čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti i u budućem razdoblju očekujemo prepoznavanje i vrednovanje ove usluge od strane osiguravatelja, ali i krajnjih korisnika. Čak i malim ulaganjima u prevenciju štedimo značajna sredstva koja se danas troše na liječenje bolesti i njihovih komplikacija. 

Literatura:

1. Eberhard Standl, Aetiology and consequences of the metabolic syndrome, European Heart Journal Supplements, Volume 7, Issue supplD, June 2005, Pages D10–D13
2. Micucci C, Valli D, Matacchione G, Catalano A. Current perspectives between metabolic syndrome and cancer. Oncotarget. 2016;7(25):38959-38972. doi:10.18632/oncotarget.8341
3. Yaffe, Kristine MD^{* †} Metabolic Syndrome and Cognitive Disorders: Is the SumGreater Than Its Parts?, Alzheimer Disease & Associated Disorders: April-June 2007 - Volume 21 - Issue 2 
4. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S11–S24.
5. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet. 2005 24-30;366(9491):1059-62.
6. WHO: Global Database on Body Mass Index Dostupno na: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
7. National Dijabetes Center Outpatient Management Guidelines, HAMAD Medical Corporation, 2019 
8. Poljičanin T, Švajda M. Nacionalni registar osoba sa šećernom bolešću CroDiab HZJZ; 2020  Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-prevencija-nezaraznih-bolesti/odjel-za-koordinaciju-i-provodenje-programa-i-projekata-za-prevenciju-kronicnih-nezaraznih-bolest/dijabetes/3/
9. Dijabetes | Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-prevencija-nezaraznih-bolesti/odjel-za-koordinaciju-i-provodenje-programa-i-projekata-za-prevenciju-kronicnih-nezaraznih-bolest/dijabetes/
10. International Diabetes Federation - Type 2 diabetes, Dostupno na: https://www.idf.org/aboutdiabetes/type-2-diabetes.html14.       Kokić S, Prašek M, Pavlić Renar I, Rahelić D, Pavić E, Jandrić Balen M, i ostali. Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Medix; 2011. 
11. Pavlić-Renar I. Smjernice za farmakoterapiju glikemije u šećernoj bolesti. U: Francetić I, Vitezić D Klinička farmakologija. 2. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2104. str. 422–32. 
12. International Diabetes Federation - Complication, Dostupno na: https://www.idf.org/aboutdiabetes/complications.html
13. Tereza Šarić, dr. med., farmakoekonomistica i autorica studije o troškovima šećerne bolesti u Hrvatskoj
14. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24.
15. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet. 2005 24-30;366(9491):1059-62.
16. WHO: Global Database on Body Mass Index [Internet]. Apps.who.int. 2017. Dostupno na: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
17. Protokoli i preporuke Hrvatske ljekarničke komore za provođenje ljekarničkih postupaka  Dostupno na: http://www.hljk.hr
18. Mancia G1, Fagard R, Narkiewicz K i sur. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.