Značaj kroničnih rana u suvremenoj medicini

Kronične rane su značajan javnozdravstveni problem od velikog značaja u suvremenoj medicini. Ranu definiramo kao prekid kontinuiteta tkiva, a razlikujemo akutne i kronične rane. Kroničnim ranama smatramo one koje ne zacijele u očekivanom vremenskom periodu (najčešća vremenska granica kad počinjemo govoriti o kroničnoj rani je 6 tjedana). Otprilike jedna četvrtina kroničnih rana cijeli duže od 2 godine. Češće se javlja u starije populacije, te se sa starenjem populacije i porastom učestalosti dijabetesa i pretilosti, očekuje i porast učestalosti kroničnih rana. Osim na kvalitetu života oboljelih, liječenje kroničnih rana predstavlja i značajan trošak za zdravstvene fondove razvijenih zemalja. Kronične rane značajno umanjuju kvalitetu života bolesnika i u velikom postotku uzrokuju bolove, kao i depresivnost, anksioznost, agresivnost i frustracija u bolesnika.

Prema definiciji, rana je prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva, a s obzirom na tijek cijeljenja razlikujemo akutne i kronične rane.

Cijeljenje rane je kompleksan proces koji obuhvaća cijeli niz kemijskih i fizioloških događaja na staničnoj i molekularnoj razini i prolazi kroz četiri faze koje su neoštro međusobno odijeljene. Postoji mnogo čimbenika koji mogu utjecati na cijeljenje rane i svojim djelovanjem usporiti ili u cijelosti prekinuti proces cijeljenja.

Osim fetusa, kod kojeg se tkivo nadomješta u cijelosti pa govorimo o regeneraciji, kod čovjeka se u procesu cijeljenja događaju brojni procesi kojima se čak i u idealnim prilikama, stvara funkcionalno manje vrijedno ožiljno tkivo, pa govorimo o reparaciji. 

Radi oslabljene funkcionalnosti ožiljnog tkiva, a posebno na mjestima izloženosti većim silama vlaka, kao npr. iznad velikih mišića nogu, može doći do stvaranja rana i otežanog cijeljenja unatoč nepostojanju drugih mogućih razloga kao što su dob bolesnika, komorbiditetne bolesti, kronična terapija, malnutricija i sl..

Kronične rane su one koje ne zarastaju unutar predviđenog razdoblja u korelaciji s etiologijom i lokalizacijom rane (najkraće razdoblje - 6 tjedana).

U prošlom stoljeću, a naročito u posljednja dva desetljeća, došlo je do značajnog napretka, posebno u razumijevanju procesa presudnih za cijeljenje rana, a posljedično tome i u liječenju samih ulceracija.

Učestalost kroničnih rana i troškovi liječenja

Smatra se da oko 22 posto kroničnih rana zacijeli za 3 do 6 mjeseci, 39 posto za 6 do 12 mjeseci, 16 posto za 12 do 24 mjeseca, a 23 posto nezacjeljuje ni za dvije ili više godina. Učestalost recidiva u prvoj godini je 30 do 58 posto.

Kronične rane mogu biti tipične i atipične. U tipične rane ubrajaju se ishemijske rane (potkoljenični arterijski ulkus), neurotrofičke rane (neuropatski ulkus), hipostatske rane (potkoljenični venski ulkus) te dva posebna entiteta; dekubitus i dijabetičko stopalo.

Kronična rana znatno umanjuje kvalitetu života bolesnika, zahtijeva kontinuiranu lokalnu terapiju, uzrokuje imobilnost bolesnika i u visokom je postotku praćena bolovima.

Kronična rana je bolest starije populacije. Potkoljenični ulkus javlja se u 0,6–3 posto osoba starijih od 60 godina, a u dobnoj skupini iznad 80 godina taj je broj veći od 5 posto. 

Kronične rane su rastući socioekonomski problem u razvijenim zemljama i javljaju se u 1 do 2 posto populacije. Procjenjuje se da će taj broj rasti s obzirom na starenje populacije te porast incidencije dijabetesa i pretilosti. Šećerna bolest jedan je od najznačajnijih javnozdravstvenih problema suvremenog društva s vrlo visokom prevalencijom i uzlaznim trendom u broju oboljelihu razvijenim zemljama.

Procjene Međunarodne dijabetičke federacije (International Diabetes Federation- IDF) ukazuju na učestalost šećerne bolesti u svijetu 2010. godine od 6,6 posto, a u Europi od 8,5 postovu dobnoj skupini od 20 do 79 godina. Predviđa se da će 2030. broj oboljelih od šećerne bolesti u svijetu sa 284,6 milijuna porasti na 438,4 milijuna.

U Republici Hrvatskoj od šećerne bolesti boluje gotovo 400.000 osoba, od čega 42 posto ne zna da je oboljelo. Oboljeli od šećerne bolesti imaju 20 puta veći rizik za amputaciju donjih ekstremiteta od opće populacije. Temeljem epidemioloških studija procjenjuje se da će 25 posto oboljelih od šećerne bolesti tijekom života razviti dijabetičko stopalo s ulceracijom, a 5 do 15 posto će biti podvrgnuto amputaciji nogu. Od ukupnog broja svih amputacija donjih ekstremiteta, 40 do 60 posto ih je učinjeno kod oboljelih od šećerne bolesti, a više od 85 posto njih posljedica su dijabetičkog stopala. Incidencija amputacija donjih ekstremiteta kod oboljelih od šećerne bolesti u Europi varira od 20 do 50/10.000 oboljelih godišnje.

Kronična rana dokazano je izvor velikih troškova uzdravstvu, čak i za bogata društva. Epidemiološki podaci i troškovi liječenja kroničnih rana u razvijenim su zemljama dobro dokumentirani. Podaci za Hrvatsku za sada su manjkavi. 

Na zbrinjavanje kroničnih rana u razvijenim zemljama troši se 2 do 4 posto proračuna za zdravstvo. Kao primjer navodimo SAD gdje kronične rane zahvaćaju 6,5 milijuna oboljelih, a na njihovo zbrinjavanje troši se 25 milijardi dolara godišnje.

U SAD-u prevalencija dekubitusa u jedinicama intenzivne njege iznosi 22 posto, a procjenjuje se da se na zbrinjavanje dekubitusa troši 11 milijardi dolara godišnje. Prevalencija dekubitusa u Europi među hospitaliziranim bolesnicima iznosi više od 20 posto.

Prema procjenama, na zbrinjavanje dijabetičkog stopala s ulceracijomu SAD-u tijekom 2001. godine potrošeno je 9 milijardi dolara. U specijaliziranim centrima u Njemačkoj trošak liječenja venskog ulkusa iznosi 9.900 do 10.800 eura po bolesniku. 

Iz ovih je primjera evidentno da troškovi liječenja kroničnih rana nisu zanemarivi u odnosu na neke druge bolesti i da nije nevažno na koji način i kojim materijalima će se rane tretirati. Također, treba voditi računa io troškovima nastalima zbog izostanka s posla.

S druge strane, kronične rane imaju veliki utjecaj na kvalitetu života samih bolesnika, ali i njihovih obitelji, te uzrokuju različite psihološke i socijalne reakcije.

Dugotrajnost procesa cijeljenja, kao i samo postojanje rane, znatno utječu na psihološki status bolesnika mijenjajući dnevni ritam, raspoloženje i san. Sve te promjene utječu na poslovne, obiteljske i društvene aktivnosti, smanjuju radnu sposobnost, a posljedično  financijske prilike.

Kada govorimo o kvaliteti života treba naglasiti da se ona sastoji od nekoliko različitih aspekata: fizičko funkcioniranje, psihološki status, međuljudski odnosi, seksualno funkcioniranje, svakodnevne aktivnosti i ekonomski status. 

Među najčešćim psihološkim reakcijama na kronične bolesti, pa tako i na kronične rane, jesu depresivnost, anksioznost, agresivnost i frustracija. Kod bolesnika s kroničnim ranama često se javlja strah da rana neće zacijeliti, briga oko uspješnosti liječenja, osjećaj nesigurnosti zbog smanjene pokretljivosti.

Zbog relativno konstantne boli i osjećaja bespomoćnosti bolesnici su često tužni i potišteni. Bol se javlja kod venskih ulceracija u 64 do 82 posto slučajeva, kod dekubitusa u 59 posto slučajeva, a kod dijabetičkog stopala s ulceracijom u 48 do 75 posto slučajeva. 

Osjećaji srama i nezadovoljstva javljaju se zbog ovisnosti o drugim ljudima i zbog izgleda rane, što rezultira iskrivljenom slikom o sebi i sniženim samopoštovanjem. Zbog nemogućnosti kretanja, lošijeg psihičkog stanja i srama dolazi do socijalne izolacije. Takvo ponašanje može rezultirati osjećajem usamljenosti i nedostatkom socijalne podrške.

U studijama koje su ispitivale utjecaj kroničnih rana na kvalitetu života pokazano je da kronične rane imaju veći utjecaj na kvalitetu života muškaraca nego žena, da se s dužinom trajanja bolesti, utjecaj na kvalitetu života postupno smanjuje, što može upućivati na navikavanje bolesnika na bolest i prihvaćanje bolesti, te da dolazi do značajnog poboljšanja kvalitete života nakon primjerenog liječenja

Danas se mnogo govori i o utjecaju stresa i negativnih emocija na sporije cijeljenje rana. U nekoliko istraživanja pokazano je da su depresija, anksioznost i ljutnja negativno povezani sa cijeljenjem rana, dok su prihvaćanje i aktivno suočavanje sa stresom pozitivno povezani s brzinom cijeljenja rana.

Kronične rane imaju veliki utjecaj na kvalitetu života, dugotrajan su problem u bolesnikovom životu, česti su bolovi, infekcije, otežano je kretanje, bolesnici ne mogu obavljati teže fizičke aktivnosti, nisu sposobni za rad te moraju izostajati s posla, ne mogu se baviti uobičajenim poslovima i hobijima.

S obzirom na etiološke čimbenike kronična rana zahtijeva multidisciplinarni pristup s ciljem da se kroničnu ranu tretira što učinkovitije, jednostavnije, bezbolnije za bolesnika, a ujedno i jeftinije za zdravstvene fondove.

Kronične rane predstavljaju brzo rastući zdravstveni problem, imaju veliki utjecaj kako na kvalitetu života bolesnika i njihovih obitelji, tako i na troškove u zdravstvenim  fondovima  Kako bi njihova prevencija i liječenje bili zadovoljavajući, a samim time i kvaliteta života bolesnika bolja i troškovi liječenja manji, potrebno je u rad timova za kronične rane uključiti posebno educirane stručnjake svih potrebnih profila, spremne uz znanje, uložiti i veliki trud i zalaganje u svoj rad.

Literatura:

1. T. Sinožić, M. Katić, J. Kovačević. Individualizirani pristup bolesniku s kroničnom ranom u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 70 (2016) (Supl. 1) 105-110
2. D. Huljev. Prepreke u cijeljenju rane. Acta Med Croatica, 67 (Supl. 1) (2013) 5-10
3. M. Šitum, M. Kolić, G. Redžepi i S. Antolić. Kronične rane kao javnozdravstveni problem. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 5-7 
4. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87:4–14
5. Metelko Z, Pavlić-Renar I, Poljicanin T, Szirovitza L, Turek S. Prevalence of diabetes mellitus in Croatia. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81:263-7
6. Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. The accuracy of venous leg ulcer prognostic models in a wound care system. Wound Repair Regen 2004; 12:163-8
7. M. Šitum, M. Kolić, S. Špoljar Kvaliteta života i psihološki aspekti u bolesnika s kožnim vrijedom Acta Med Croatica, 70 (2016) 61-63