Zaštita djece od pneumokoknih bolesti cijepljenjem

Pneumokok, ili, točnije: Streptococcus penumoniae, uzročnik je čitavog niza infektivnih oboljenja koja pogađaju na prvom mjestu djecu i potom osobe treće životne dobi. Kao posebna bakterija poznat je još od vremena kada ga je, kao nusnalaz, identificirao Pasteur u slini jednog bolesnika oboljelog od bjesnoće.

Najčešći je uzročnik gnojnog rinofaringitisa, sinuitisa i rinosinuitisa te upale srednjeg uha. To su bolesti koje osobito često pogađaju djecu u predškolskim ustanovama poput jaslica i vrtića. Međutim, u određenom broju slučajeva pneumokok uzrokuje daleko opasnije bolesti: bakterijemiju, pneumokoknu upalu pluća, gnojni meningitis i septički artritis. S obzirom da se uvijek radi o dubokim organima i tkivima, do kojih pneumokok može doprijeti samo ulaskom u krvni optok (bakterijemija – tj. samo prisustvo bakterije u krvi, meningitis, septički artritis), ili dubokim prodorom dišnim traktom (pneumonija), odnosno kroz otvore njušnog živca iz nosa u mozak (drugi način nastanka gnojnog meningitisa), ta teška stanja nazivamo invazivnim pneumokoknim bolestima.

Pneumokok nema rezervoara izvan ljudskog organizma. Glavno mjesto boravka mu je područje nazofarinksa. Osobe koje su zdrave, ali u nazofarinksu nose pneumokoka nazivaju se kliconošama, a nalaz pneumokoka u obriscima nazofarinksa zdravih osoba kolonizacijom. Čak do 60-70% djece u predškolskim ustanovama mogu biti nositelji pneumokoka, a među njihovim roditeljima i braćom mogu se utvrditi slične stope. Nasutprot tome, u zdravom odraslom stanovništvu bez djece, stopa kliconoštva iznosi svega 5-10%.

Postoji jako mnogo oblika ove bakterije, no oboljenja uzrokuju samo oni sojevi koji su obavijeni polisaharidnom kapsulom. Samo inkapsulirani pneumokoki pojavljuju se na bakteriološkim nalazima obrisaka nazofarinksa. Kapsula je osnovni patogeni čimbenik, jer odbija obrambene mehanizme koji inače učinkovito uništavaju druge bakterije u ljudskom organizmu. Do dobi od oko 2 godine, dječji imuni sustav nema pravog odgovora na polisaharidnu pneumokoknu kapsulu. Protutijela koja se u toj fazi stvaraju prirodnim putem, uglavnom su IgM klase, slabe su čvrstine vezanja za pneumokokni polisaharidni antigen, kratkog su vijeka, i ne ostaju upamćena u imunološkom sustavu kako bi se kod novog prodora od prvog časa stvarala sa svim potrebnim svojstvima. Osim toga, protutijela, sama po sebi, ne mogu naškoditi pneumokoknoj kapsuli, čak niti ako vežu komplement, sustav enzima u krvnom optoku koji mogu oštetiti većinu bakterija. Pneumokok, na koji je vezano protutijelo s komplementom, što zovemo opsonizacijom ("obilježavanjem radi bolje vidljivosti"), uklanja se iz krvnog optoka u retikuloendotelnom sustavu slezene koja ovdje djeluje kao ključni filtar. Tek s vremenom dozrijeva imuni sustav malog djeteta i negdje iza navršene 2 godine života postaje sposoban reagirati na pneumokokni polisaharid stvaranjem visokoafinitetnog imunoglobulina G koji je čvrsto vezan za kapsulu i preko njega je pričvršćen komplemnet, a nakon prve infekcije ostaje zapamćen u imunom sustavu. Slezena sveudilj ostaje ključnim filterom za odstranjenje pneumokoka iz krvi.

Prema antigenim svojstvima kapsule danas se razlikuje preko 90 serotipova pneumokoka, koji su nejednako zastupljeni u uzrokovanju invazivnih pneumokoknih bolesti. Izdvojena su 23 serotipa koja su globalno uzročnici 88% svih invazivnih pneumokoknih bolesti, a među njima je 7 serotipova osobito učestalo u dječjoj dobi – tj. samo tih 7 sojeva uzročnici su do 89% svih invazivnih pneumokoknih bolesti u dojenčadi i djece <5 godina. Ti se podatci uglavnom odnose na Sjevernu Ameriku.

U Hrvatskoj se u zadnje vrijeme godišnje zabilježi 44 slučaja invazivne pneumokokne bolesti u 100.000 djece <5 godina, od kojih se najveći broj dogodi u dobi <2 g. (80/100.000). (Za usporedbu, u istoj se dobnoj skupini zabilježi <5 slučajeva tuberkuloze godišnje). Otprilike 80% otpada na bakterijemiju/sepsu, 12% na meningitis i 8% na pneumoniju. Spomenutih 7 sojeva koji haraju u SAD, igraju veliku ulogu i u Hrvatskoj, u kojoj su odgovorni za oko 73% invazivnih pneumokoknih bolesti, dok ostatak do 100% čini još 11 različitih serotipova.

Protiv invazivnih pneumokoknih bolest moguća je zaštita cijepljenjem. Danas raspolažemo 7-valetnim konjungiranim pneumokoknim cjepivom (Prevenar) i 23-valentnim polisaharidnim pneumokoknim cjepivom (Pneumo 23), obima uredno registriranima u Hrvatskoj, ali izvan programa obvezatnog univerzalnog cijepljenja.

Razlika je u tome što konjungirano cjepivo sadrži polisaharidne antigene 7 najčešćih invazivnih sojeva, vezane za proteinski nosač, koji ih čini prepoznatljivijima imunom sustavu djeteta ispod 2 godine. Takvo konjungirano cjepivo ima dobru imunogenost već od dobi 6-8 tjedana, i odličnu zaštitnost prema invazivnim pneumokoknim bolestima od sojeva koji su u njemu sadržani. Za oko 70% smanjuje pobol od invazivnih pneumokoknih bolesti u cijepljene djece, te za blizu 60% incidenciju akutne upale srednjeg uha prouzročenu sojevima iz cjepiva. Zanimljivo je, ali ne i neočekivano, da se bilježi do 30% smanjenja invazivnih pneumokoknih bolesti u starije djece i odraslih u populacijama u kojima se cijepljenje 7-valentnom konjungiranom vakcinom provodi univerzalno u dojenčadi i predškolske djece, ali je, sada pomalo neočekivano, dokazano i to da se smanjio broj invazivnih pneumokoknih bolesti u male dojenčadi još premlade da i sama prime cjepivo. Primjenjuje se usporedno s DTaP-IPV-Hib cijepljenjem u prvoj i drugoj godini života (tj. 3 doze u razmaku od najmanje 1 mj. u prvoj i jedna doza u drugoj godini). Ako se počinje cijepiti od dobi 7-11 mj., daju se dvije doze u razmaku od najmanje 1 mj., te treća u drugoj godini. Ako se dijete prvi puta cijepi u drugoj godini žviota, dobiva 2 doze u razmaku od najmanje 2 mjeseca. U dobi od 2-5 godina djetetu je dovoljna jedna jedina doza. Vrlo česte nuspojave, tj. one koje se jave u >10% djece odgovaraju crvenilu i otoku na mjestu uboda i temperaturi od 38-39°C; česte nuspojave, s frekvencijom od 1-10% su lokalne reakcije >2,5 cm i temperatura >39°C; Rijetke nuspojave, u <1% cijepljenih, mogu biti neutješni plač, hipotonično-hiporesponsivna epizoda i reakcija preosjetljivosti na mjestu uboda. Od navršenih 6 godina ne preporučuje se cijepljenje 7-valentnom konjungiranom vakcinom, već se, ako postoji indikacija za zaštitu od pneumokoknih bolesti, odmah daje 23-valentno polisaharidno cjepivo.

Već 30 godina postoji 23-valentno polisaharidno pneumokokno cjepivo koje sadrži 23 serotipski specfična polisaharidna antigena od 23 soja koja uzrokuju invazivne pneumokokne bolesti (između ta 23 soja nalaze se i onih 7 iz 7-valentnog konjungiranog cjepiva). Cjepivo je, međutim, djelotvorno od navršenih 2 godine na više. Koristilo se osobito u osoba starijih od 65 godina, a u pedijatriji vrlo rijetko, te je time zavrijedilo naslov "najneiskorištenijeg cjepiva na svijetu". Naime, zbog neuvjerljivog učinka na kliconoštvo i na pneumokokni rinofaringitis, pneumokokni rinosinuitis i, općenito, upalu srednjeg uha, nije bilo masovno korišteno u vrtićke djece od 2-6 godina starosti. Bilo je pridržano za indikacije asplenije (stanja bez slezene), kroničnih bolesti djeteta (maligne bolesti, nefrotski sindrom, cistična fibroza, astma, itd.), određenih imunodeficijencija (neke primarne imunodeficijencije i infekcije HIV-om) i kohlearnog implantata. Rizične se skupine cijepe ovim cjepivom od dobi 2 godine i više, a ukoliko je dijete ranije cijepljeno konjungiranim cjepivom, u slučaju rizičnih faktora docjepljuje se 23-valentnim polisahardinim cjepivom čim navrši 2 godine ili kada rizični faktori stupe na scenu (npr. dijete traumatski ostane bez slezene, oboli od glomerulonefritisa ili astme, dijagnosticira se cistična fibroza ili deficit supklasa IgG, itd.). Nuspojave 23-valentnog polisaharidnog cjepiva sastoje se u lokalnim rekacijama i temperaturi u 1-10% cijepljenih, koji prolaze u roku od 24 h. Ako je razmak od prethodne doze polisahardinog cjepiva manje od 5 godina, može, zbog hiperimunizacije, doći do jake lokalne reakcije s otokom i crvenilom koje zahvaća cijelu nadlakticu, a odgovara Arthusovoj reakciji.

Literatura:

1. Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0–6 Years—UNITED STATES 2008.
2. Black SB et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002;21:810-5.
3. Black S et al.Postlicensure Surveillance for Pneumococcal Invasive Disease After Use of Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J 2004;23: 485–489.
4. Bogaert et al. Pneumococcal vaccines: an update on current strategies. Vaccine 2004; 22: 2209-2220.
5. Eskola J et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Eng J Med 2001;344:403-9.
6. Fireman B et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J 2003;22:10-16.
7. Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KE, Griffin MR.Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis.Lancet 2007;369:1179-86.
8. Poehling KA et al. Invasive Pneumococcal Disease Among Infants Before and After Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccine. JAMA. 2006;295:1668-1674.
9. Shafinoori S et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccine and the severity of winter influenza like-illness on invasive pneumococcal infections in children and adults. Pediatr Infect Did J 2005;24:10-16.
10. Whitney CG et al.Decline in Invasive Pneumococcal Disease after the Introduction of Protein–Polysaccharide Conjugate Vaccine. N Engl J Med 2003;348:1737-46.