Sve što ste želji znati o kolonoskopiji, a niste se usudili pitati

Poznato je da na spomen kolonoskopije većina ljudi pomisli na nešto neugodno i bolno, stoga smo željeli u razgovoru s dr. Hrvojem Ivekovićem sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, Kliničkog bolničkog centra Zagreb, saznati više o navedenoj pretrazi, za koju se iz dana u dan potvrđuje da njena pravodobna primjena spašava ljudske živote.

Rak debelog crijeva je drugi vodeći uzrok smrti od karcinoma, a jedan je od rijetkih karcinoma koji se mogu spriječiti probirom. Što je probir za rak debelog crijeva?

Načelno gledano, zloćudne su bolesti, nakon srčanožilnih, drugi razlog smrtnosti u našoj zemlji i predstavljaju značajan javnozdravstveni problem. Među zloćudnim novotvorinama, kolorektalni karcinom je, nakon raka bronha i dušnika, drugi vodeći uzrok smrtnosti od novotvorina, i to podjedanko među muškarcima i među ženama. Prema raspoloživim podatcima Registra za rak pri Hrvatskom Zavodu za javno zdravstvo, 2012. godine je umrlo 1.168 muškaraca i 868 žena od ove opake bolesti, a godišnje se dijagnosticira oko 3.000 novooboljelih, od kojih je u više od polovice bolest već proširena.

Sukladno veličini ovog problema u našoj zemlji, a poznavajući karakter nastanka ove zloćudne bolesti, Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske inciralo je Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva. Naime, danas znamo da preko 90% karcinoma probavne cijevi nastaje iz polipa debelog crijeva. Ovi polipi mogu krvariti, a to krvarenje je oku nevidljivo. Stoga postoje testovi koji mogu otkriti ovo krvarenje i tako razlučiti osobe niskog i visokog rizika za razvoj raka debelog crijeva. Osobe s pozitivnim nalazom testa na skriveno krvarenje u stolici, najviše će imati koristi od rane endoskopske pretrage, kolonoskopije, kojom je ove početne promjene detektirati i ukloniti.

stanice raka

Koje metode probira za rak debelog crijeva postoje?

Postoji više metoda, koje se načelno mogu podjeliti na neivazivne i invazivne. Neinvazivne metode jesu test na skriveno krvarenje u stolici i analiza stolice na DNK. Invazivne metode, jesu one endoskopske naravi, a to su anoskopija, rektoskopija, sigmoidorektoskopija, kolonoskopija.

Na koncu, iako izlazi iz okvira vašeg pitanja, ali čak i obični digitorektalni pregled u ordinaciji liječnika obiteljske medicine može otkriti tumor završnog dijela probavne cijevi, a kod muškaraca može poslužiti i za pregled prostate.

Obzirom da se kolonoskopija smatra najučinkovitijom metodom probira možete li nam reći koliko ona smanjuje rizik od smrti od raka debelog crijeva?

Za našu zemlju nema pravih podataka, ali prema ispitivanjima provedenima u SAD-u, korištenje kolonoskopije kao isključive metode probira, ima potencijal u smanjenju pojavnosti kolorektalnog karcinoma od 75-90%.

Prema ispitivanjima provedenima u Velikoj Britaniji, gdje se probir vrši pomoću fleksibilne sigmoidoskopije, pojavnost kolorektalnog karcinoma smanjena je za jednu trećinu, a smrtnost za čak 43%!

Osim za dijagnosticiranje raka debelog crijeva, u kojim se slučajevima primjenjuje kolonoskopija?

Pored svoje uloge u prevenciji karcinoma debelog crijeva, kolonoskopija danas predstavlja zlatni standard u dijagnostici i terapiji brojnih patoloških stanja debelog crijeva; suvremenim video-kolonoskopima, koji su vrlo fleksibilni i moćnih optičkih performansi moguća je dijagnostika upalnih bolesti crijeva, raznih vaskularnih i drugih patoloških stanja sluznice kolona.

Morbus Crohn

Terapijski manevri pri kolonoskopiji uključuju endoskopsku resekciju polipa i time izbjegavanje kirurškog zahvata, dilataciju suženja probavne cijevi, liječenje hemoroida, zaustavljanje krvarenja (hemostazu) u donjem dijelu probavne cijevi, te terapiju argonskom plazmom vaskularnih malformacija debelog crijeva poput angiodisplazija ili stanja nakon zračenja zdjelice radi postojanja drugih malignoma.

polipi u crijevu

Možete li nam opisati kako izgledaju pripreme za kolonoskopski pregled i sama kolonoskopija?

Kolonoskopija je sastavnica dviju starogrčkih riječi: "kolon", što znači debelo crijevo i "skopein", što znači gledam. Dakle, radi se o pregledu debelog crijeva, gdje se pregled vrši kroz anus, na način da liječnik uz pomoć sestre/tehničara pasira (gura) endoskop - kolonoskop do u slijepo crijevo (cekum).

Kolonoskop predstavlja savitljivu cijev koja ima ugrađenu kameru i radni kanal. Kamera šalje signal iz endoskopa na monitor putem kojeg liječnik prati napredovanje aparata s jedne strane, te detektira sluzničke promjene. Radni kanal, kao što mu ime kaže, služi za uvođenje pribora kojim endoskopičar rješava zatečenu patologiju (primjerice bioptička kliješta za biopsiju ili omče za polipektomiju).

Upravo mogućnost detekcije sluzničkih lezija, te promptna terapijska opcija – uklanjanje polipa odnosno polipektomija, čine kolonoskopiju bez premca među dijagnostičkim modalitetima u ranoj prevenciji kolorektalnog karcinoma.

Koliko su važne pripreme za kolonoskopiju tj. čišćenje crijeva?

Nema dobrog kolonoskopskog pregleda, bez adekvatne pripreme bolesnika. Ova priprema predstavlja zapravo kompleksan niz radnji, koji se sastoji od modifikacije režima prehrane i primjene sredstava koja se koriste za pripremu crijeva za kolonoskopiju, a koje nazivamo laksativima.

Modifikacija režima prehrane znači da par dana prije endoskopije, treba početi konzumirati kašastu hranu, sa što manje rezidua i vlakana. Također treba uzimati puno tekućine, a dan prije pretrage uzima se samo tekućina (voda, čaj, kompoti, sokovi).

Kada je o laksativima riječ, treba reći da u obzir dolaze samo oni koji zadovoljavaju kriterije sigurnosti, tolerabilnosti i učinkovitosti. U ovom kontekstu, sigurnost se odnosi na izbor laksativa s najmanjim postotkom nuspojava (npr. elektrolitskog disbalanasa ili dehidracije), tolerabilnost je pojam koji uključuje prihvatljivost i suradljivost bolesnika tijekom pripreme (npr. trajanje čišćenja, okus pripravka, osjećaj nadutosti, mučnine i bolova u trbuhu), dok se učinkovitost pripreme veže sa samu kolonoskopiju i označava takvu pripremu koja omogućuje detekciju adenoma ili ranog karcinoma kolona. Naime, nečista crijeva u velikoj mjeri, onemogućuju jasan pregled sluznice kolona, koji je u kontekstu probira na kolorektalni karcinom, bitna odrednica uspješne kolonoskopije i uklanjanja početnih oblika kolorektalnog karcinoma, a to su sluzničke promjene odnosno polipi. Također, nečista crijeva imaju utjecaj na učinkovitost pretrage, odnosno veći rizik prekidanja i posljedično tomu ponavljanja pretrage.

Odnedavno u našoj zemlji postoji kvalitetan laksativ koji udovoljava navedenim kriterijima. Radi se o polietilen-glikolu koji je zbog svoje učinkovitosti u čišćenju crijeva, jedanko kao i dobrom prihvaćanju sa strane pacijenta (compilance), i tolerabilnosti, etabliran kao standard za čišćenje crijeva u većini europskih zemalja u kojima se provodi Nacionalni program probira za kolorektalni karcinom. Također, primjena polietilen-glikola u pripremi za kolonoskopski pregled, ima svoje reperkusije i na modifikaciju prehrambenog režima, odnosno smanjuje potrebu za višednevnim tekućim režimom prehrane, već je dovoljno dan prije pretrage uzimati tekuću hranu.

Obzirom da invazivna priroda kolonoskopije i neugoda koja se javlja tijekom nje, često odvraćaju velik broj osoba od probira za rak debelog crijeva, postoji li način da se ta nelagoda smanji?

Treba napomenuti, da je kolonoskopija sigurna i relativno ugodna pretraga u većini slučajeva. Ipak, moguće je postojanje boli ili nelagode prilikom pretrage. Ove senzacije posljedica su natezanja mezenterija prilikom pasaže aparata ili upuhivanja zraka pri pregledu.

Postoji nekoliko načina da se ove neugodnosti tijekom pregleda smanje, poput promjene položaja bolesnika, insuflacija ugljičnog-dioksida umjesto zraka ili instilacija tople vode prilikom pregleda. Na koncu, u posebnim slučajevima, pregled se radi u kratkotrajnoj anesteziji.

Suvišno je i napominjati, da prije pregleda, pacijent ima pravo biti upoznat s koristima i mogućim komplikacijama pretrage, te da je odnos pacijent–liječnik također ključan za uspjeh pretrage.

Što bi preporučili pacijentima, kolonoskopiju bez anestezije ili kolonoskopiju pod anestezijom propofenolom?

Svakako anesteziju s propofenolom, radi se o lijeku izbora za takozvanu prisvjesnu sedaciju u gastrointestinalnoj endokospiji, koji ako se daje pod stručnim nadzorom ima vrlo prihvatljiv sigurnosni profil.

Kao što sam ranije spomenuo, kolonoskopije u prisvjesnoj sedaciji, barem u KBC-u Zagreb, izvode se u posebnim slučajevima: kod djece, mlađih bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva, te prilikom kompliciranih endoskopsko-terapijskih zahvata.

Međutim, treba biti svjestan trenutka u kojem živimo, odnosno financijskih, ali i organizacijskih (ne)mogućnosti s kojima smo okruženi, tako će se rutinske kolonoskopije izvoditi bez anestezije, barem još neko vrijeme.

Koje su moguće komplikacije kolonoskopije pod anestezijom, te koliko su one česte?

Načelno, komplikacije prilikom kolonoskopije su vrlo rijetke: radi se o puknuću crijeva (perforaciji), te mogućem krvarenju nakon polipektomije. Prilikom dijagnostičke pretrage pojavnost ovih komplikacija se mjeri u promilima: jedna do tri na 1.000 bolesnika što je prihvatljivo i prema suvremenim svjetskim stadardima kvalitete.

U slučaju da se pretraga radi pod anestezijom, postoji rizik kardiovaskularne ili respiratorne depresije, ali i te komplikacije su otprilike istog reda veličine, otprilike 0,1%.

U kojim vremenskim razmacima se treba ići na kolonoskopiju, a u kojim na testiranje nevidljive krvi u stolici?

Interval praćenja nakon kolonoskopskog pregleda, ovisi o nalazu pretrage. Prije toga treba znati da proces karcinogeneze (nastanka raka) u kolonu prolazi takozvanu adenom–karcinom sekvencu, koja traje 10-15 godina.

U slučaju da su nađeni polipi, interval praćenja biti će određen ovisno o broju, veličini i nalazu pathohistološke analize. Dok u slučaju da se radi o takozvanim lezijama visokog rizika (adenomi s viskim stupnjem displazije ili polipi veći od 2 cm ili više od 3 polipa prilikom pregleda), tada se interval praćenja postavlja na 3 godine.

U slučajevima kada su prisutne lezije niskog rizika, interval se može produljiti na 5 godina, a u slučajevima kada je nalaz incijalnog kolonoskopskog pregleda bio uredan, tada se slijedeća kolonoskopija može ponoviti za 10 godina.

Koje su prednosti kolonoskopije u odnosu na imunohistokemijsko testiranje?

Za razliku od neinvazinih testova poput imunohistokemijskog testiranja na skriveno krvarenje, prednost kolonoskopije sastoji se u tome da je puno osjetljivija i specifičnija  metoda za detekciju premalignih stanja u debelom crijevu. Drugim riječima, ljudsko oko – posebno ako se radi o stručnoj i kvalificiranoj osobi – bolje vidi polipe, od imunohistokemije.

I za kraj, kada treba posumnjati na rak debelog crijeva?

Problem s malignim bolestima općenito, pa tako i sa karcinomom kolona, jest taj da kad daju znakove i simptome, obično je već kasno. Naime, tada se radi o već proširenoj bolesti, kada su mogućnosti liječenja ograničene i time znatno skraćeno preživljenje bolesnika.

U kontekstu raka debelog crijeva, alarmantni znaci bili bi: promjena ritma pražnjenja ili kalibra stolice, pojava sukrvave stolice ili sluzi, gubitak apetita ili neobjašnjiv gubitak tjelesne težine, te prisutnost anemije u laboratorijskim nalazima. Napominjem da su ovi znaci i simptomi nespecifični, odnosno mogu se javiti i pri drugim bolestima (primjerice pojava krvi u stolici, ili gubitak na tjelesnoj težini može biti radi drugih razloga, a ne nužno radi postojanja karcinoma debelog crijeva).

Jedini neprijeporni čimbenik rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma, odnosno jedino kad možete posumnjati da imate rak debelog crijeva, jest ako imate više od 50 godina. Stoga, bi se u zaključku ovog razgovora, možda moglo još jedanput  istaknuti da je prevencija jedni pravi način liječenja kolorektalnog karcinoma.

Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.