Shizoafektivni poremećaj

Rijetko započinjemo pisati neki tekst postavljajući pitanje: "Što je to o čemu pišemo?", jer obično su autori nekog teksta stručnjaci zato područje, pa je logično smatrati, da bar oni znaju, što je to o čemu pišu.

No, pisati o shizoafektivnom poremećaju ne možemo, a da ne istaknemo svoju dilemu prije svega iz slijedećih bitnih razloga:

• Klasična psihijatrija velikana njemačkog govornog područja tu dijagnostičku kategoriju niti ne spominje.
• Međunarodna klasifikacija SZO-a je u svojoj devetoj reviziji shizoafektivni poremećaj svrstala u skupinu shizofrenije (295.7), dakle decidirano ga je svrstala u kategoriju shizofrenije isto kao i ostale tipove shizofrenije (simpleks formu, paranoidnu, hebefrenu i katatonu formu), a ne kao zasebnu dijagnostičku kategoriju.
• Međunarodna klasifikacija MKB-10 nekoliko godina kasnije (vrlo vjerojatno pod utjecajem američke klasifikacije ili bar američkih autora) izdvaja shizoafektivni poremećaj kao zasebnu dijagnostičku kategoriju, koju raščlanjava na slijedeće podkategorije:
  • manični tip
  • depresivni tip
  • mješoviti tip
  • drugi
  • neodređen
• Američka klasifikacija DSM-IV (slično kao i MKB-10) uvodi shizoafektivni poremećaj kao zasebnu dijagnostičku kategoriju (F25) dijeleći je u slijedeće podkategorije:
  • bipolarni tip
  • depresivni tip

Proveli smo višegodišnje retrospektivo ispitivanje na Psihijatrijskoj klinici Vrapče (unazad 6 godina) i niti kod jednog bolesnika koji je dijagnosticiran sa shizoafektivnim poremećajem, a koji je imao više od 3 hospitalizacije nismo dijagnosticirali u svim boravcima shizoafektivni poremećaj, već su osim shizoafektivnog poremećaja bile dijagnoze ili shizofrenije ili bipolarnog poremećaja ili obje te dijagnoze.

Navedeni primjeri jasno upućuju, da dijagnoza shizofrenog poremećaja, ma kako dobro bila operacionalizirana, možda i dobre prediktvne validnosti, ne može zadovoljiti iole iskusnog kliničara. Potrebno je samo postaviti pitanje: Što se u kliničkoj slici shizoafektivnog poremećaja (ili možda bolje rečeno shizoafektivnog podtipa shizofrenije) promijenilo između MKB-9 i MKB-10, ili možda u biologijskim parametrima kao postmortem nalazu mozga, nalazu MR-a, genetskim istraživanjima ili, da se opet vratimo kliničkim iskustvima, terapijskom odgovoru, i da li su te promjene pridonijelu boljem razumijevanju kliničke slike?

Sve je više spoznaja na području genetike, koji upućuju na moguće zajedničke ili kombinirane osnove za shizofreniju, shizoafektivni poremećaj i bipolarni poremećaj, no nema nijednog specifičnog čimbenika samo za shizoafektivni poremećaj. U kliničkoj slici prema recentnim klasifikacijama (MKB 10) dijagnozu shizoafektivnog poremećaja treba postaviti kada su i shizofreni i afektivni simptomi izraženi istodobno ili unutar nekoliko dana. Simptomi obje dijagnostičke kategorije moraju biti nazočni u istoj epizodi, dakle već time se autori klasifikacije ograđuju od činjenice, da se radi o životnoj dijagnozi, već o dijagnozi epizode. To je kompatibilno i s našim rezultatima doživotnog praćenja psihotičnih bolesnika.

Važno je istaknuti, da se prema obje recentne klasifikacije ne spominje nijedan "novi" simptom niti znak, koji bi se razlikovao od simptoma shizofrenije ili bipolarnog poremećaja. Isto ako je važno istaknuti, da nema nijednog lijeka (psihofarmaka i/ili stabilizatora raspoloženja), koji je preporučen u liječenju shizoafektivnog poremećaja, a koji se ne navodi u liječenju shizofrenije i/ili afektivng poremećaja.

Epidemiologija shizoafektivnog poremećaja

Budući je shizoafektivni poremećaj relativno nova dijagnostička kategorija, (navodi se tek nešto više od 10 godina ), relativno je malo epidemioloških podataka koji govore o incidenciji ili prevalenciji bolesnika s tim poremećajem.

Smatra se da se shizoafektivni poremećaj javlja rjeđe od shizofrenije, a češće od afektivnog poremećaja. Isto tako se sa sigurnošću tvrdi, da je u obitelji osoba sa shizoafektivnim poremećajem veći udio i shizofrenih i osoba s afektivnim poremećajem nego u općoj populaciji.

Klinička slika i dijagnostički kriteriji

Prema MKB-10 proizlazi, da se ova dijagnostička kategorija trebala uvesti, "jer su simptomi miješanih slika shizofrenije i afektivnog poremećaja prečesti da bi ih se moglo ignorirati". Uvjet za postavljanje dijagnoze je postojanje simptoma shizofrenije i afektivnog poremećaja u isto vrijeme.

Obično se navode klasični produktivni simptomi shizofrenije, halucinacije, sumantosti, obično persekutornog tipa, a u maničnom tipu može i grandioznost, ideje samopoštovanja i moći, ideje širenja misli i utjecaja i slično. Kako je specijalnost DSM-IV potreba za visokim stupnjem validnosti, ta klasifikacija decidirano traži u kriteriju B da se "tijekom istog vremenskog razdoblja javljaju sumanutosti ili halucinacije najmanje dva tjedna u odsutnosti upadljivih simptoma raspoloženja". I ovdje se susrećemo s vremenskom determiniranosti trajanja simptoma što je dosta često u obje recentne klasifikacije, no što se tiče kliničke prakse, ta determinanta nam obično ne pomaže mnogo u postavljanju kliničke dijagnoze. Prihvatljiva je u cilju postizanja visokog stupnja validnosti, pa je posebno preferirana u američkoj klasifikaciji.

Što se tiče postavljanja dijagnoze shizoafektivnog poremećaja hrvatski su kliničari dosta oprezni i suzdržani, i shizoafektivni poremećaj kao životna dijagnoza postavlja se u 6-8 puta rjeđe nego shizofrenija. To smatramo i opravdanim.

Tijek bolesti

Uz adekvatno liječenje tijek bolesti je povoljan, mnogo rjeđe nego shizofrenija dovodi do kronificiranja i jačeg defekta ličnosti.

Liječenje shizoafektivnog poremećaja

Kao i kod ostalih psihoza i kod shizoafektivnog poremećaja daleko je najvažnija farmakoterapija, no uz farmakoterapiju, koja pridonosi uklanjanju ili ublažavanju simptoma nužno je provoditi i različite druge psihoterapijske i socioterapijske postupke, kako u postizanju boljeg "komplajnsa" tako i u adaptaciji bolesnika na bolest i povratak u društvo.

U skladu s već nekoliko puta isticanom dilemom, da li je bilo potrebno uvođenje posebne dijagnostičke kategorije za shizoafektivni poremećaj, želimo istaknuti i činjenicu, da iako se taj poremećaj navodi i opisuje i u MKB-10 i u DSM-IV, algoritme liječenja niti podnaslove liječenja za shizoafektivni poremećaj ne nalazimo ni u jednoj recentnoj knjizi poznatih autora.

Ni mi u Republici Hrvatskoj nemamo izrađen ni dijagnostički ni terapijski algoritam za shizoafektivni poremećaj. No, ipak i bolesnike s tom dijagnostičkom terapijom treba liječiti i liječimo ih. Kako? Osnovno terapijsko sredstvo su antipsihotici, i to novi antipsihotici, a u slučaju promjena kliničkih slika (maničnih i deprivnih) indicirano je i uvođenja stabilizatora raspoloženja. Primijenjivane doze lijekova su identične dozama koje primjenjujemo kod shizofrenih bolesnika.

"

Prikaz slučaja

Gospođa stara 71 godinu, udovica, imala je jednu kćerku, koja je također bila liječena (Dg: 2x shizofrenija, 3x bipolarni afektivni poremećaj, 1x shizoafektivni poremećaj) i prije nekoliko godina počinila suicid. Otac joj je bio "duševni bolesnik, ali se nikad nije liječio", jedna nećakinja je kronični shizofreni bolesnik.

Bolesnica je nakon srednje škole upisala fakultet (i otac joj je imao visoku naobrazbu), ali ga nikad nije završila, no zaposlila se "uz veze", iako je u to vrijeme bila već bolesna. Prva hospitalizacija na psihijatriji bila je sa oko 20 godina. Tada je prezentirala klasičnu shizofrenu epizodu, i dijagnosticirana je paranoidna shizofrenija. Postiže se uspostaviti djelomična, dosta stabilna remisija, pa se zaposlila i udala i uskoro potom rodila kćer jedinicu.

Nakon poroda ponovna hospitalizacija i potom još nekoliko tijekm slijedećih 10 godina, i sve se epizode bile dijagnosticirane kao paranoidna shizofrenija. Bolesnica već sa oko 42 godine ulazi u klimakterij i tada ulazi u jednu vrlo akutnu psihotičnu epizodu, koja je (istina u drugoj ustanovi i po drugim psihijatrima) dijagnosticirana kao akutna manija. Prema njezinom opisu, bila je izrazito erotizirana, aktivna, praktički je spavala svaku drugu noć, nije se prala ni uređivala, spavala je po parkovima, sve dok prisilno nije hospitalizirana. Imala je vidne i slušne halucinacije, stalno je "slušala" kako njezini "dečki komentiraju kako je zgodna, seksi" i slično, a drugi, s njezinog radnog mjesta su govorili da je "kurva", te glasove bi čula i po noći, i u vlaku i svagdje. Bolesnici se nakon toga u terapiju uvodi litij i haloperidol, koji je primala i ranije. Hospitalizacija je trajala svega oko 25 dana, nakon toga je penzionirana, i sama je tražila penziju "jer ju je bilo sram vratiti se na posao". Bolesnica je nakon toga vrlo brzo prestala uzimati terapiju, jer je smatrala, da joj je dobro, no vrlo vjerojatno se razvila depresija, za koju je sada teško reći, da je to bila slika depresije unutar osnovnog poremećaja, ili (po našam mišljenju vjerojatnija) slika postpsihotične depresije.

Bolesnici umire muž, a potom i roditelji i brzo iza toga završava na psihijatrijskom odjelu nakon vrlo ozbiljnog pokušaja suicida, koji je bio direktna posljedica imperativnih halucinacija, "dva su se muška glasa njoj nepoznata svadila oko toga, da li ona treba živjeti ili umrijeti, i nakon što su se dogovorili, da se treba ubiti", jedan joj je glas točno naređivao što treba činiti, što je ona i učinila, no srećom je spašena. U otpusnom pismu se navodi, da je zapuštenog izgleda, depresivna, udaljena (?), afektivno iznivelirana (?), snižene inicijative, vrijeme uglavnom provodi u krevetu, oskudnog kontakta, halucinira, noću slabo spava. Otpusna Dg je shizoafektivni poremećaj, bez specifikacije tipa. Preporučena Th: haloperidol 3x5 mg i klozapin 100, 50, 100 mg.

Ako kritički pogledamo ovu epizodu, ne nalazimo u skladu s recentnim klasifikacijama ozbiljniju zamjerku u dijagnozi, ali klinički u psihičkom statusu, koji je (vjerojatno) pisan u istom danu postavlja se pitanje kako je moguće spojiti da je mogla biti istovremeno i "depresivna" i "udaljena" i "afektivno iznivelirana", kao i činjenicu da bi u akutnoj psihozi s depresivnošću navedena tarapija bila adekvatna.

Dvije godine nakon toga bolesnica je ponovno hospitalizirana kod nas, dolazi sama, zapuštena, kaže da je prestala uzimati lijekove, jer "joj je bilo dobro", ali unazad oko 10 dana ne spava i po cijelu noć je "gnjave glasovi, naređuju joj što da radi, boji se da će joj nauditi, navlači noću ormar na vrata, "da joj ne provale", a samo ponekad "razgovara sa svojim mužem" (koji je pokojni), ali ona ipak zna da on nju "voli". Bolesnica kaže "da želi roditi dijete, koje će imati sa svojim mužem, jer ono i nije bilo njegovo dijete (u to vrijeme ima 67 godina)", adisociranog misaonog tijeka, ne testira realitet, poremećaj asocijacija vrlo jasno izražen, dok sjedi u čekaonici, cijelo vrijeme "sama sa sobom razgovara, nerazumljivi glas, ali nakon toga zna ispričati sadržaj razgovora i s kim se sve svadila", ne sudjeluje u razgovoru sa subolesnicama, ne pokazuje interes ni za okolinu ni za stanje koje je ostavila kod kuće. Liječena relativno visokim dozama antipsihotika nove generacije, otpuštena u stanju djelomične remisije, Dg: shizofrenija.

Primjer ove bolesnice praćene pola stoljeća ukazuje, kako se kliničke slike kod shizofrenih bolesnika mogu mijenjati, kako dob ili neki drugi, nama još nepoznati čimbenici mogu biti modulatori kliničkih slika odnosno dijagnoza pojedinih epizoda, koje možda ipak čine samo faze jedinstvene Griesinger-ove psihoze, koja bi obuhvaćala i shizofreniju i depresiju i maniju i shizoafektivni poremećaj kao jednu od epizoda.

"