Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) je dijagnostička kategorija, koja se u domaćoj kliničkoj praksi rabi tek unazad nešto više od 10 godina i definirana je i u međunarodnoj klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije i u Dijagnostičkomi statističkom priručniku za duševne poremećaje američke psihijatrijske udruge (DSM-IV-TR).

Budući je ta dijagnostička kategorija relativno nova, nema mnogo udžbenika, koji je opisuju na klasični klinički način, pa se i kliničari-dijagnostičari više nego kod većine ostalih dijagnoza psihičkih poremećaja služe navođenjem simptoma navedenih u klasifikacijama. I sama ta činjenica je problematična, jer se u opisu psihičkog stanja rijetko mogu naći simptomi i znakovi, koji nisu navedeni u klasifikaciji, no još je mnogo veći problem to, što se kriteriji u navedene dvije klasifikacije značajno razlikuju, i što međunarodna klasifikacija navodi dvije dijagnostičke kategorije za posttraumatski stresni poremećaj (PTSP), a američka samo jednu.

Iako je i u psihijatrijskim tekstovima i u umjetničkoj, beletrističkoj literaturi i ranije bilo opisa kliničkih slika posttraumatskog stresnog poremećaja (u daljnjem tekstu PTSP) i patnji, koje ti bolesnici proživljavaju, prvi put se ta dijagnostička kategorija navodi i definira 1978. godine u Dijagnostičkom i statističkom priručniku (DSM-III) američke psihijatrijske udruge. Potreba za tom dijagnostičkom kategorijom proizašla je iz sučeljavanja s velikim brojem vijetnamskih veterana, koji su nakon rata i pretrpljenih trauma prezentirali sličnu kliničku sliku, koja se nije mogla uklopiti u dijagnostičke kategorije prethodnih klasifikacija. U DSM-IV dijagnostički kriteriji su bolje i detaljnije operacionalizirani. Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije uvodi dijagnozu PTSP tek u desetu reviziju (MKB-10) 1992. godine, a koja je na hrvatski jezik prevedena 1999. godine.

U Hrvatskoj je kao i u većini europskih država službena klasifikacija MKB-10. Prema toj klasifikaciji PTSP se javlja kod dijela osoba nakon stresogenog događaja. Stresogeni događaj je definiran kao iznimno jaka ugroženost katastrofične prirode koja može dovesti do sveprožimajuće ugroženosti u gotovo svakog. Ipak, predisponirajući čimbenici mogu sniziti prag za razvoj simptoma, pa je opravdano govoriti o individualnoj predispoziciji i intenzitetu stresogenog događaja (ili subjektivnom doživljaju intenziteta stresogenog događaja) kao interakciji odgovornoj za razvoj PTSP-a, čemu se kao treći čimbenik pridružuje podrška okoline nakon traume.

Epidemiologija posttraumatskog stresnog poremećaja

Epidemiološki podaci o prevalenciji posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) vrlo su različiti. Kreću se od 1 do 14 posto u neselektivnoj populaciji ovisno o metodama prikupljanja podataka, a u visoko traumatiziranim populacijama (elementarne nepogode, postratna stanja i sl.) i preko 50 posto. U nas smo tijekom trajanja i nakon završetka Domovinskog rata naročito visoku stopu prevalencije registrirali među bivšim logorašima, izgnanicima i izbjeglicama te u obitelji nestalih osoba.

Etiologija posttraumatskog stresnog poremećaja

Već je istaknuto, da je bitni čimbenik u nastanku posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) stresor i podrška okoline nakon traumatskog događaja, te struktura ličnosti. Psihološke teorije kao bitne etiološke čimbenike navode razbijanje individualne bazične sigurnosti o vlastitoj neranjivosti i dostupnosti pomoći, raspoloživosti obrambenih mehanizama u savladavanju narcističkih povreda i procesusamostalne ili suportirane prorade traumatskog iskustva. Zbog jake i nekontrolirane amplitude emocija pri traumatskom događaju dolazi do poremećaja procesuiranja traumatske memorije, koja može biti kompletna, ali je češće parcijalna (disocijativna). Morfološki se najodgovornijim za PTSP smatra hipokampus, a s obzirom na poremećaj neurotransmitorskih sustava najodgovornijim se smatraju: glutamatni/GABA, noradrenergični, serotonergični, a u dijelu bolesnika i dopaminergični.

Klinička slika i dijagnoza posttraumatskog stresnog poremećaja

Uz postojanje verificiranog traumatskog događaja potrebno je postojanje simptoma ponavljajućih intruzivnih sjećanja na traumatski događaj, ponovna proživljavanja traumatskog događaja u budnom stanju ili snovima, a često je izbjegavanje događaja, koji podsjećaju na preživjelu traumu, jaka vegetativna stigmatiziranost, gubitak samopouzdanja, povlačenje iz društva, nesanice i izrazito sniženi prag na frustracije. Čest je razvoj alkoholizma, depresije i suicidalnosti, ali i niza somatskih bolesti.

Klaster simptoma koji upućuju na visoki rizik od suicida osoba oboljelih od PTSP-a čine:

• depresivnost
• osjećaj bezvrijednosti
• osjećaj bezizlaznosti
• gubitak smisla za životom
• anhedonija
• disforičnost
• osjećaj krivnje
• agresivnost
• precjenjivanje teškoća aktualnih situacija
• distorzija realiteta
• gubitak vjere i povjerenja
• izoliranje iz okoline i od prijatelja
• seksualni poremećaji
• gubitak vitalnih nagona

Uz ovaj klaster kliničkih simptoma potrebno je dodati i klaster socijalnih rizičnih čimbenika, među kojima su najčešći:

• socijalna izolacija
• maritalni sukobi
• konfliktuoznost
• gubitak posla
• zakazivanje u obiteljskim i prijateljskim kontaktima
• egzistencijalna ugroženost

Obje recentne klasifikacije dovode pojavu PTSP-a u svezu s izrazito intenzivnim stresogenim događajem, no prisutne su izvjesne razlike u definiciji stresnog poremećaja, koje razlike međutim u kliničkoj praksi ne čine većih problema. Daleko više razlika među tim dvjema klasifikacijama nalazi se u opisu i kvantifikaciji simptoma i znakova, a glavne razlike su u činjenici da američka klasifikacija navodi jednu dijagnostičku kategoriju i za akutni PTSP i za kronični (F43.1), dok MKB-10 navodi dvije dijagnostičke kategorije: PTSP pod šifrom F43.1 i Trajna promjena ličnosti nakon katastrofalnog doživljavanja pod šifrom F62.0. Iako se klinički ponekad nalaze opravdanja za razlikovanje kliničke slike akutnog PTSP-a od kronificiranog stanja s izmijenjenom i kliničkom slikom i intenzitetom simptoma te trajnošću i ireverzibilnošću simptoma (F62.0), nužno je da se u slijedećoj klasifikaciji značajno poboljša operacionaliziranost dijagnostičkih kategorija i uskladi ih s kliničkim slikama većine oboljelih.

Primjer "prelaska" jedne dijagnostičke kategorije u drugu kao prirodni tijek nije čest u psihijatriji, i jedva da nalazimo nekoliko primjera (npr. prelazak shizofrene slike u Restzustand njemačkih autora), pa je vjerojatno i zbog toga u kliničkoj praksi "prijelaz" PTSP-a u trajne promjene ličnosti nakon katastrofalnog doživljaja teško prihvatljiv. Vrlo često u rutinskoj kliničkoj praksi nalazimo na istom dokumentu i u isto vrijeme navedeno obje dijagnoze, i F43.1 i F62.0, što dakle prema izričitoj preporuci nije moguće. Slijedeći razvoj kliničke slike PTSP-a u kliničkoj praksi vidimo dosta često promjenu pojedinih simptoma, njihov razvoj ali i transformaciju, koje su promjene uvelike ovisne o liječenju oboljeloga, njegovim premorbidnim crtama ali i stavu okoline i situacijama u koje oboljeli ulazi.

Slijedeći preporuke MKB 10 u praćenju bolesnika s dijagnozom PTSP-a moguće ih je "izgubiti" na slijedeća dva načina:

• one koji su izliječeni
• oni koji su "prešli" u dijagnostičku kategoriju trajnih promjena ličnosti (F62.0)

U usporedbi s DSM-IV klasifikacijom "gubljenje" neizliječenih bolesnika je jedna od najvećih razlika. DSM-IV je više operacionalizirana klasifikacija i klasifikacija s višim stupnjem validnosti, daje jasnije odrednice za postavljanje dijagnoze i jasnije definira dizabilitet kao nužni simptom za postavljanje dijagnoze, što kod MKB -10 nije eksplicitno navedeno. Prednost MKB-10 je u većoj mogućnosti uvrštavanja i klinički ne sasvim tipičnih kliničkih slika, jer ta klasifikacija više vodi računa o vrsti simptoma, dakle na kliničkim odrednicama, a DSM-IV kao što joj i ime kaže, na statističkim odrednicama. U nastojanju lakšeg snalaženja i otklanjanja postojećih razlika, izrađen je veći broj priručnika, no ni u njima nema jasnih objašnjenje kako premostiti razlike u kriterijima za PTSP između MKB-10 i DSM-IV.

Prema podacima praćenja osoba s PTSP-om oko 30-35 posto ih prelazi u dijagnozu trajne promjene ličnosti što znači svaki treći. Već samo taj podatak govori o velikim mogućim razlikama u prevalenciji tog poremećaja, ali i nizu drugih relevantnih pokazatelja, kao npr. učinkovitosti pojedinih metoda liječenja, smrtnosti i slično. To upućuje na potrebu usklađivanja dijagnostičkih kriterija i mogućnost usporedbi samo onih istraživanja, u kojima se primjenjuje jedna od klasifikacija.

Mjerne skale

U kliničkoj praksi u postavljanju dijagnoze i ocjene psihičkog stanja često može biti od koristi primjena mjernih skala, među kojima se u nas najčešće primijenjuju slijedeće: TOP-8, CAPS, CGI-S, CGI-I, Davidson Trauma Scale (DTS), Medical, Outcomes Survey Short Form-36 (SF-36). Te se skale rutinski primjenjuju u klinčkim farmakološkim studijama u cilju evaluacije učinkovitosti pojedinih terapijskih metoda mjereći intenzitet pojedinih simptoma i nivo socijalnog funkcioniranja oboljelih.

Tijek posttraumatskog stresnog poremećaja

Poznato je da i uz istu vrstu i intenzitet traume ne razvijaju svi traumatizirani PTSP-om. Kod nekih traumatiziranih osoba nakon traume dođe čak do sazrijevanja i povoljnijeg reagiranja na nove kasnije traume.

U slučaju neliječenosti osoba s PTSP-om može trajno imati sve ili dio simptoma iz početne kliničke slike, no opisani su i neliječeni slučajevi, koji postepeno ulaze u spontanu remisiju. Uz adekvatno liječenje i povoljnu reakciju i prihvaćanje okoline većina bolesnika postiže poboljšanje ili oporavak. U slučaju intenzivnog retraumatiziranja može se ponovno javiti nova epizoda PTSP-a, za koju je obično teško procijeniti, da li je ona posljedica prve psihotraume, pa je nova samo dovela do recidiva, ili je neovisna o prvoj psihotraumi i ranijoj epizodi. Za sada postoji premali broj opisa takovih slučajeva.

Liječenje posttraumatskog stresnog poremećaja

U skladu s etiopatogenetskim spoznajama i kliničkom slikom PTSP-a provodi se i terapija osoba s PTSP-em. Osnovne su biološke metode, psihoterapijske i socioterapijske. Psihoterapijske su individualne i grupne, vrlo ih je važno provoditi i preventivno u visokorizičnim skupinama. Najvažnije je uspostaviti nove ili obnoviti metode rješavanja problema i "nošenja"s njima.

Od farmakoloških metoda liječenja primjenjuju se antidepresivi i anksiolitici. Od antidepresiva se primjenjuju selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS), klasični antidepresivi (klomipramin i maprotilin), antidepresivi s dualnim djelovanjem i inhibitori enzima monoamino oksidaze (IMAO).

U primjeni SIPPS-a potrebno je davati dva do tri puta više doze nego kod primjene u liječenju depresivnog poremećaja, i upozoriti bolesnika da će do poboljšanja doći tek za 6-8 tjedana, ponekad čak za 12 tjedana. Kod izrazito agitiranih bolesnika, anksioznih, emocionalno labilnih i nestrpljivih bolesnika u čekanju postizanja oporavka potrebna je i primjena anksiolitika, sedativa i hipnotika. Kod dijela bolesnika se pokazala opravdana primjena IMAO-a, stabilizatora raspoloženja pa i antipsihotika nove generacije. Kod bolesnika s razvojem psihotične slike potrebno je pravovremeno uvođenje antipsihotika nove generacije u dozama, koje se primjenjuju kod drugih vrsta psihoza. Nezaobilazne su socioterapijske metode s ciljem ponovnog uklapanja u društvo i obitelj.

U odabiru liječenja od posebne je važnosti eventualni komorbiditet, koji značajno otežava prognozu i tijek bolesti ali i postizanje remisije.

U nas se u farmakoterapiji koriste svi spomenuti antidepresivi i hrvatski algoritam je vrlo sličan algoritmima iz SAD-a i Europe. No na planu socioterapije daleko smo insuficijentniji, kako zbog općeg nedostatka kadra tako i zbog rjeđe nefarmakološke educiranosti profesionalaca.

Radna sposobnost oboljelih od posttraumatskog stresnog poremećaja

Posljednjih se desetak godina ni o jednoj psihičkoj bolesti ni poremećaju toliko ne raspravlja o radnoj sposobnosti kao kod PTSP-a. U slučaju vještačenja radne sposobnosti treba posebno voditi računa o dizabilitetu koji proizlazi iz intenziteta i kvantiteta simptoma PTSP-a, podršci obitelji i radne sredine, strukturi ličnosti i školskoj spremi u vrijeme nastanka PTSP-a i aktualnoj (ne)zaposlenosti. Velika teškoća u DSM-IV klasifikaciji je što se dizabilitet navodi kao jedan od dijagnostičkih uvjeta za PTSP, što slučaju dobivanja i održavanja statusa branitelja predstavlja dodatno opterećenje.

"

Prikaz slučaja

Bolesnik N.N. star 41 godinu, oženjen, otac maloljetnog sina, zaposlen, unazad preko godinu dana na bolovanju. Psihijatrijski hereditet negativan, ima živa oba roditelja, brata i sestru. Do odlaska u rat nije nikad bio kod psihijatra, osim dječjih bolesti i jedne upale pluća nije nikad bolovao. Redovito odslužio vojni rok. Po odsluženju vojnog roka se oženio.

U domovinskom ratu sudjelovao od samog početka, imao specijalne zadatke i jednu od rukovodećih pozicija u ratnim operacijama. Preko deset puta je bio u životno ugrožavajućim situacijama, oko godinu dana je bio na prvoj liniji bojišnice, poginulo mu je 11 "njegovih boraca", od toga 6 pred "njegovim očima, a jedan je ostao bez obje noge i nakon toga umro". Osjećao bi "jaku bol po nekoliko dana nakon događaja, često je sanjao slike koje je proživljavao". Nikad nije plakao, ali bi mu bilo teško. Po završetku rata o tim događajima nije nikom pričao, nikad supruzi nije pričao o ratnim događanjima, ali bi mu ona znala govoriti "da po noći viče, nekad bi mu spominjala imena, koja doziva u snu", nekad bi toliko "vikao i stenjao", da bi ga budila, tada je bio "sav oznojen" i teško bi ponovno zaspao. Često se budio sav "slomljen". Supruga je imala razumijevanja za njega, drugima se nije žalio, nije išao liječniku, ali je znao kupovati "tablete za spavanje, koje je trošio sve češće i sve više".

Na poslu je bio jako zadovoljan, imao je rukovodeću poziciju, nije imao konfliktnih situacija. Prije oko 4 godine "promijenilo se rukovodstvo i došao sam u nemilost, izgubio sam ovlasti koje sam do tada imao, iako sam ostao na istom radnom mjestu", noćne more postajale su sve češće, sve sam lošije spavao, po danu bih bio zamišljen, bezvoljan, potišten, na posao bih odlazio napet, na svaku sitnicu bih planuo, nekoliko puta sam bez gotovo ikakvog razloga udario sina, sve sam više razmišljao o tome, da se mi nismo borili za takovu državu, često su mi dolazile slike s ratišta. Mislio sam da bi bilo najbolje da se ubijem jer i ženi sam već dodijao. Znao sam sjesti u auto moleći Boga da poginem, jer nisam imao snage ubiti se iz pištolja da ne osramotim sina i obitelj. Konačno me supruga primorala, da odem liječniku, a on me odmah uputio u bolnicu".

Dolazi na odjel u pratnji supruge. Posljednjih nekoliko mjeseci pije oko 50 mg diazepama uz 20-30 mg zolpidema, povremeno pije i analgetike. Zaokupljen smetnjama probave, opstipiran, smanjenje seksualnog nagona, smetnje erekcije. Djeluje starije nego bi trebao za svoju dob.

Kontaktibilan, uredno svestrano orijentiran, očuvanog fonda znanja, urednih amnestičkih funkcija, intelektualno iznad prosječan. Emocionalno labilan, depresivno-disforičan, psihomotorno usporen i agitiran, jače vegetativno stigmatiziran, oznojen, "lomi prste", povremeno "gubi nit" pri i najmanjem uzbuđenju, uz priču o ratu se u dva navrata rasplakao, moli da prekinemo "tu priču". Potvrđuje suicidalna razmišljanja, ali se boji da ne osramoti obitelj, osjeća se prevarenim, povrijeđenim, ima osjećaj obezvređenje svojih ideala i "prazninu življenja". Nema sumanutih misli, nema halucinacija. Očuvano testiranje realiteta uz depresivnu obojenost doživljaja i budućnosti.

Bolesnik uveden u medikamentoznu terapiju jednim od SIPPS-a u dozi dvostrukoj od preporučene za depresivni poremećaj uz bazalni antipsihotik prve generacije, eksiraju se sedativi i hipnotici (postepeno). Uvede se u intenzivne socioterapijske aktivnosti uz svakodnevne individualne suporte, zaduži se za modernizaciju formulara za evidentiranje promjena psihičkog stanja bolesnika.

Postepeno se postiže ublaženje simptoma, doza antidepresiva se još povisi do maksimalno preporučene. Pušten na izlaz tijekom subote i nedjelje nakon 15 dana, vraća se u još boljem stanju. Otpušta se nakon 25 dana u stanju djelomične remisije uz još suspektnu suicidalnost i noćne more, ali im je frekvencija niža.

U bolesnika je na prikazanu terapiju došlo do poboljšanja, ali važno je istaknuti, da je cijela obitelj na njega jako vezana, da su sudjelovali u liječenju i pomagali. I dalje je otvoren problem radnog mjesta ili bolje rečeno razumijevanja na radnom mjestu, no tu psihijatar nema utjecaja, i ostaje otvoreno pitanje, što se tu i kako može pomoći.

"