Ovisnost o psihoaktivnim tvarima

Temeljno je obilježje ovisnosti o psihoaktivnim tvarima postojanje većeg broja kognitivnih, ponašajnih i fizioloških simptoma koji upućuju na to da osoba nastavlja uzimati psihoaktivne tvari usprkos značajnim problemima vezanim uz njihovu uporabu. Ustaljuje se obrazac redovitog uzimanja tvari, koji dovodi do tolerancije, sustezanja i prisile uzimanja psihoaktivnih tvari.

Tolerancija je potreba za izrazito uvećanom količinom psihoaktivne tvari u cilju postizanja željenog učinka ili značajno smanjeni učinak pri dužoj uporabi iste količine psihoaktivne tvari. Stupanj u kojem se tolerancija razvija uvelike ovisi o uzimanju tvari. Osobe koje u velikoj količini uzimaju opijate ili stimulanse mogu razviti znatnu (npr. desetorostruku) razinu tolerancije, često i do količine koja bi bila smrtonosna za neovisnike. Toleranciju valja razlikovati od razlika među pojedincima u početnoj osjetljivosti na učinke pojedine psihoaktivne tvari.

Sustezanje je neprilagođena promjena u ponašanju praćena fiziološkim i kognitivnim pojavama koje se javljaju kada se u pojedinca naviklog na uzimanje većih količina psihoaktivne tvari koncentracija te tvari u krvi ili tkivu smanji. Simptomi sustezanja bitno su različiti ovisno o uzimanoj psihoaktivnoj tvari.

Slijedeći simptomi opisuju obrazac prisilnog uzimanja psihoaktivnih tvari tipičan za ovisnost. Pojedinac može uzimati psihoaktivnu tvar u većim količinama ili tijekom dužeg razdoblja no što je prethodno namjeravao. Osoba može izražavati trajnu potrebu za smanjenjem ili nadziranjem uporabe psihoaktivne tvari. Česta pojava su i brojni neuspješni pokušaji da se smanji ili prekine s uporabom tvari. Osoba može provoditi veliki dio vremena u nabavljanju psihoaktivne tvari, njenom uzimanju ili oporavljanju od njenog djelovanja.

Ovisnost može dovesti i do prekida ili smanjenja čitavog niza društvenih, poslovnih ili rekreacijskih aktivnosti. Pojedinac može prekinuti s hobijima ili obiteljskim aktivnostima kako bi bio sam i uzimao psihoaktivnu tvar ili se družio s ostalim ovisnicima. Premda uočava ulogu psihoaktivne tvari u vlastitim psihičkim i fizičkim problemima, osoba nastavlja s uzimanjem tvari.

Ključno pitanje nije samo javljanje problema, već nemogućnost pojedinca da se odrekne psihoaktivne tvari usprkos spoznaji kako upravo ona dovodi do postojećeg problema.

Epidemiologija ovisnosti o psihoaktivnim tvarima

Od dvadesetih godina prošlog stoljeća, u SAD-u članovi manjinskih zajednica, živeći u ekonomski siromašnijim područjima, zastupljeniji su među osobama koje su ovisne o psihoaktivnim tvarima, posebno o opijatima. Ipak, u kasnim osamdesetim i ranim devedesetim godinama, ovisnost, posebno o opijatima, bila je češće viđena među bijelcima srednje klase. Zanimljivo je da medicinsko osoblje koje ima slobodan pristup opijatima, ima povećan rizik od zloporabe i ovisnosti o istima.

Starija dob praćena je nižom prevalencijom. Muškarci su češće zahvaćeni ovisnošću o opijatima, u odnosu 3:1. Ovisnost o psihoaktvnim tvarima obično se javlja u kasnom pubertetu ili u ranim dvadesetima. Jednom razvijena ovisnost obično se nastavlja mnogo godina, iako su česti kratki periodi apstinencije. Uobičajen je ponovni početak uzimanja, čak i nakon mnogo godina apstinencije.

Različiti su podaci o udjelu osoba koje uzimaju psihoaktivne tvari. Prema podacima iz literature, oko 5% populacije tijekom života razvije ovisnost o nekoj psihoaktivnoj tvari (isključujući alkohol). Oko 40% populacije barem jedanput u životu proba nekakvu psihoaktivnu tvar.

Marihuana je najčešće korištena psihoaktivna tvar. Oko 30% populacije barem jedanput tijekom života proba marihuanu. Rezultati studije provedene u SAD-u pokazali su da oko 4% populacije odraslih ima zadovoljene dijagnostičke kriterije za ovisnost o marihuani tijekom života.

Poremećaji ophođenja u djetinjstvu ili adolescenciji rizični su čimbenici za razvoj mnogih poremećaja vezanih uz psihoaktivne tvari.

Komorbiditet

Poseban problem je pojava komorbiditeta kod osoba koje koriste psihoaktivne tvari. Oko 70% osoba koje uzimaju psihoaktivne tvari imaju psihičke smetnje koje su izražene u takvom stupnju da se može postaviti dijagnoza nekog drugog psihijatrijskog poremećaja. Poremećaji prouzročeni psihoaktivnim tvarima mogu biti karakterizirani različitim simptomima (npr. anksioznošću) koji sliče primarnim duševnim poremećajima (npr. generalizirani anksiozni poremećaj).

Uzimanje psihoaktivnih tvari javlja se kao komorbiditetna dijagnoza u širokom spektru psihijatrijskih poremećaja. Zloporaba ili ovisnost o psihoaktivnim tvarima javlja se u shizofrenih bolesnika, bolesnika s paničnim poremećajem, velikim depresivnim poremećajem, bipolarnim poremećajem, u osoba s različitim poremećajima ličnosti, itd.. Ova stanja teško je točno ocijeniti u prisustvu postojeće zloporabe psihoaktivnih tvari, koje već same po sebi uzrokuju probleme. Poremećaji prouzročeni psihoaktivnim tvarima moraju se uvijek uzeti u obzir u prosudbi depresije, anksioznosti ili psihotičnih stanja.

Etiologija ovisnosti o psihoaktivnim tvarima

Kao i kod drugih psihijatrijskih poremećaja postoji više teorija o uzrocima zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim tvarima. Najčešće citirane teorije o nastanku ovisnosti su: psihosocijalna, psihodinamska, bihevioralna, genetska i neurokemijska teorija.

Članovi obitelji osoba s ovisnošću o opijatima imaju visoku incidenciju poremećaja vezanih uz psihoaktivne tvari i antisocijalni poremećaj ličnosti.

Dijagnosticiranje ovisnosti o psihoaktivnim tvarima

Prema MKB-X klasifikaciji, za konačnu dijagnozu ovisnosti o psihoaktivnim tvarima potrebno je:

• Neprilagođeno ponašanje vezano uz uporabu psihoaktivnih tvari koje vodi značajnom oštećenju organizma ili subjektivnim simptomima, a prepoznaje se na temelju tolerancije, sustezanja.
• Psihoaktivna tvar se često uzima u većim količinama ili tijekom dužeg razdoblja no što je prvotno bilo namjeravano.
• Prisutna je trajna težnja ili neuspješno nastojanje da se smanji ili kontrolira uzimanje psihoaktivnih tvari.
• Najveći dio vremena provodi se u aktivnostima vezanim uz nabavljanje psihoaktivnih tvari.
• Prekidaju se društvene, poslovne ili rekreacijske aktivnosti zbog uporabe psihoaktivnih tvari.
• Psihoaktivna tvar se nastavlja uzimati usprkos znanju o postojanju trajnog i ponavljanog tjelesnog i psihičkog problema koji je vjerojatno izazvan ili pogoršan njenom uporabom.

Klinička slika ovisnosti o psihoaktivnim tvarima

Marihuana (kanabis)

Intoksikacija se razvija unutar nekoliko minuta ako se marihuana koristi pušenjem, ali može i unutar nekoliko sati ako se koristi oralno. Učinci obično traju 3 do 4 sata, a jačina promjena ponašanja i fizioloških promjena ovisi o dozi, načinu uporabe i individualnim značajkama osobe koja koristi tvar. Klinički sliku karakteriziraju poremećena motorička koordinacija, euforija, anksioznost, osjećaj sporog protjecanja vremena, oštećeno rasuđivanje, osamljivanje, povećan apetit, suha usta, ubrzan rad srca, crvenilo očiju.

Kokain

Klinički značajno slabo prilagođeno ponašanje ili psihološke promjene npr. euforija ili afektivna tupost, povećana budnost, anksioznost, napetost, ljutnja, poremećeno rasuđivanje, poremećeno socijalno ili radno funkcioniranje, ubrzani ili usporeni rad srca, proširene zjenice, povišeni ili sniženi krvni tlak, preznojavanje ili drhtavica, mučnina, povraćanje, gubitak težine, mišićna slabost, srčane aritmije, konfuzna stanja, napadi grčeva, distoničke reakcije ili koma.

Halucinogeni

Značajno izražena anksioznost ili depresija, paranoidne ideje, oštećena prosudba, oštećenje socijalnog ili radnog funkcioniranja, proširene zjenice, ubrzani rad srca, znojenje, palpitacije, zamagljenje vida, poremećaj koordinacije.

Amfetamin

Euforija ili afektivna tupost, poremećena budnost, anksioznost, stereotipno ponašanje, pogrešno rasuđivanje, poremećeno socijalno ili radno funkcioniranje, ubrzani ili usporeni rad srca, proširenje zjenica, povišen ili snižen krvni tlak, znojenje, mučnina, povraćanje, gubitak težine, mišićna slabost, bol u prsima, srčana aritmija, konfuzija, napadi grčeva, diskinezije, koma.

Hlapljiva otapala

Apatija, poremećaj rasuđivanja, vrtoglavica, poremećaj koordinacije, poremećaj govora i hoda, usporeni refleksi, psihomotorička usporenost, generalizirana mišićna slabost, zamagljen vid ili dvoslike i euforija.

Nikotin

Nesanica, razdražljivost, anksioznost, teškoće koncentracije, usporenje pulsa, povećanje apetita ili tjelesne težine.

Opijati

Nakon početne euforije slijedi bezvoljnost, disforija, psihomotorička agitiranost ili usporenje, oštećeno socijalno i radno funkcioniranje.

Fenciklidin

Povišenje krvnog tlaka, ubrzani rad srca, izgubljena ili smanjena osjetljivost na bol, poremećaj govora i hoda, napadi grčeva ili komatozna stanja.

Sedativi i hipnotici

Neodgovarajuće seksualno ili agresivno ponašanje, promjenjivo raspoloženje, pogrešno rasuđivanje, oštećeno socijalno ili radno funkcioniranje, nerazumljiv govor, poremećaj koordinacije, nesiguran hod, poremećaj pažnje i pamćenja, stupor i koma.

Tijek i prognoza

Tijek ovisnosti o psihoaktivnim tvarima je promjenjiv. Iako su moguće i kraće i ograničene epizode (osobito tijekom psihički i društveno stresnog razdoblja), tijek je obično kroničan, u trajanju od više godina, s povremenim pogoršanjima i djelomičnim ili potpunim poboljšanjima.

Razdoblja uzimanja velikih količina psihoaktivnih tvari i izraženih problema mogu se smjenjivati s razdobljima potpune apstinencije ili uzimanja tvari bez izrazitih problema, što može trajati mjesecima.

Mnogi pojedinci podcjenjuju mogućnost ponovnog razvijanja ovisnosti. U razdoblju remisije sami sebe uvjeravaju kako više neće imati problema, eksperimentirajući sa sve popustljivijim pravilima uporabe tvari, da bi se na kraju vratili ovisnosti. Prisutnost duševnih poremećaja koji se javljaju usporedno redovito povećava rizik komplikacija i nepovoljnog ishoda.

Liječenje ovisnosti o psihoaktivnim tvarima

Terapijski pristup ovisi o psihoaktivnoj tvari, obliku uzimanja, dostupnosti psihocijalnih programa i sl.. Prvi cilj terapije je uspostavljanje i održavanje apstinencije. Iako pojedine osobe mogu promijeniti način uzimanja psihoaktivne tvari (npr. umjesto razine zlouporabe uzimati psihoaktivnu tvar na razini povremenog uzimanja), ipak je osnovni princip liječenja uspostavljanje apsolutne apstinencije.

Tretman se može provoditi u bolničkim i izvanbolničkim uvjetima. Kada god je to moguće, liječenje treba provoditi u izvanbolničkim uvjetima. Ipak u značajnom postotku to nije moguće provesti, pogotovo u slučajevima razvijene ovisnosti ili značajnijih psihičkih smetnji. Terapija počinje s detoksikacijom i odmah po njezinom završetku pristupa se postupku rehabilitacije.

Iznimno je važno u postupak liječenja uključiti članove obitelji. U pojedinim slučajevima potrebno je psihofarmakoterapiju provoditi kroz duži vremenski period.

"

Prikaz slučaja 1

Student, 20 godina, dolazi u ambulantu za ovisnosti psihijatrijske bolnice zbog problema s uzimanjem heroina, te navodi da želi prestati. Pacijent navodi da je psihoaktivne tvari počeo uzimati sa 15 godina. Počeo je s marihuanom. Sa 17 godina je počeo uzimati ecstasy. Povremeno je uzimao i druge psihoaktivne tvari (anksiolitici, amfetamini). Sa 18 godina je prvi put uzeo heroin. Narednih šest mjeseci ga je uzimao povremeno, "vikendaški", isključivo ušmrkavanjem. Tada ga je prvi put uzeo intravenozno. Unazad godinu dana heroin uzima gotovo svaki dan, intravenozno.

Roditelji su saznali za njegove probleme s heroinom kada je prodao nekoliko stvari iz kuće. Upao je i u dugove. Potpuno je zapustio fakultet, nije položio niti jedan ispit. Prekinuo je s djevojkom. Shvatio je da ovako dalje ne ide i odlučio je prekinuti s uzimanjem heroina.

Pacijent navodi da je jučer zadnji put uzeo heroin. Sada se osjeća loše. Osjeća bolove u cijelom tijelu. Ima mučninu. Osjeća hladnoću. Prethodnu noć nije mogao spavati. Pregledom se utvrdi da je pacijent psihomotorno napet i uznemiren. Orijentiran u svim pravcima. Kontakt uredan. Adekvatno odgovara na upite. Afekt labilan, razdražljiv i subdepresivan. Evidentna rinoreja, piloerekcija, zijevanje i midrijaza.

Dijagnoza: Ovisnost o opijatima, apstinencijski sindrom uzrokovan opijatima

Terapijski plan:

• dogovoren program liječenja s pacijentom i roditeljima pacijenta u izvanbolničkim uvjetima
• ordinirana adekvatna psihofarmakoterapija
• preporučene pretrage (HIV, hepatitis, ECG, pregled interniste i infektologa)
• dogovorena kontrola urina i kose na psihoaktivne tvari
• dogovorena obiteljska psihoterapija (dva puta mjesečno u trajanju od sat i pol)

"

"

Prikaz slučaja 2

Nezaposlena radnica, 25 godina, kolima Hitne medicinske pomoći (HMP) dovežena u prijemnu ambulantu psihijatrijske bolnice. Na listi HMP-a se navodi da je pacijentica nađena kako bez svijesti leži na ulici. Pacijentici je ordinirana ampula naloksona, te je odmah poslije toga došla svijesti. U prijemnoj ambulanti pacijentica je psihomotorno usporena, pospana. Kontakt otežan. Po cijelom tijelu brojni stariji i noviji tragovi od uboda. Na desnoj nadlaktici upalni proces (akutni flebitis).

Navodi da heroin uzima unazad sedam godina. Liječena mnogu puta na različite načine (bolnički, izvanbolnički, komune, supstitucijska terapija metadonom), ali bez većeg uspjeha. 5-6 puta se predozirala. Već dugo ima hepatitis C. Dugo nije testirana na HIV. Prije godinu dana napustila je obitelj. Sada živi kod prijatelja. Tri puta se dosada pokušala ubiti. Navodi da je često razdražljivog i labilnog raspoloženja. Ima smetnje u komunikaciji s drugim osobama. Nekoliko puta je pokušavala raditi, ali je uvijek brzo dobila otkaz. Nije sigurna što se desilo prije nego što je izgubila svijest. Misli da je uzela metadon, a zatim heroin. Nesigurna je spram ostanka u bolnici. Ne vjeruje da će uspjeti održati apstinenciju.

Dijagnoza: Ovisnost o opijatima, intoksikacija opijatima, granični poremećaj ličnosti.

Plan liječenja:

• detoksikacija u Jedinici intenzivne skrbi
• nastavak intenzivne psihofarmakoterapije
• suportivna psihoterapija i socioterapija na odjelu
• pripremanje za nastavak liječenja u komuni
• uključivanje članova obitelji i socijalnog radnika u program liječenja
• tretman somatskih poremećaja (flebitis, hepatitis)

"