Novosti u liječenju šećerne bolesti

Obzirom da se uskoro obilježava Svjetski dan šećerne bolesti i da šećerna bolest predstavlja velik javnozdravstveni problem, naime, u Hrvatskoj je više od 400 tisuća oboljelih od šećerne bolesti, porazgovarali smo s prof. dr. sc. Ivanom Pavlić Renar sa Zavoda za endokrinologiju KBC-a Zagreb o novostima u liječenju te opake bolesti.

Za početak, recite nam koji su osnovni principi liječenja šećerne bolesti (dijabetesa)?

Svi znamo da u dijabetesu imamo višak šećera u krvi. Šećer (konkretno glukoza) nije neka otrovna tvar, dapače to je glavno gorivo koje tijelo koristi kao izvor energije. No, u suvišku smeta. Možemo ga usporediti s kisikom, bez kisika nema života, ali u čistom kisiku sve gori i opet, nema života. Dijabetes je poremećaj raspolaganja glukozom. Najjednostavnije rečeno, šećer se zadržava u krvi jer ne može ući u stanice koje ga trebaju, u neke ulazi previše pa se tu počne stvarati previše štetnih tvari od prevelikog prerađivanja.

Brojni su mehanizmi uključeni u kontrolu pravilnog raspolaganjem šećerom u tijelu. Među najvažnijim je inzulin, hormon koji reagira na porast šećera u krvi i potiče njegovo ulaženje u stanice. Šećer se dobiva iz hrane, pa u krvi raste poslije jela. Važno je da tada količina inzulina u krvi na kratko jako poraste, kako bi pomogla sav taj šećer usmjeriti kuda treba. Između obroka, inzulin uravnotežuje oslobađanja šećera iz rezervi. Stoga je jasno da ako inzulina nema, količina šećera u krvi raste bez kontrole, tkiva koja ovise o inzulinu ostaju bez energije – gladuju, a od viška šećera tamo gdje mu "nije mjesto" počinju patološki procesi.

Ovaj uvod služi tome da se objasni princip liječenja. Pokušavamo nadoknaditi ili izmijeniti ono što je oštećeno. Najjednostavnije za shvatiti, ako nema inzulina, treba nadoknaditi inzulin. To je moguće već skoro jedno stoljeće (od 1923. god.), injekcijama inzulina. Za osobe s dijabetesom tipa 1 ili one koje su dobile dijabetes zbog teže bolesti gušterače ili zbog nekog urođenog poremećaja stvaranja inzulina to je nužno za život. No, normalna ravnoteža se ne može uspostaviti ako je preveliko opterećenje hranom ili ako potreba za inzulinom previše varira. Stoga je bitno uravnotežiti prehranu i uskladiti je s injekcijama inzulina. Mišići su veliki potrošači energije. Intenzivan mišični rad ne samo da troši velike količine glukoze, nego i uzrokuje stvaranje tvari koje čine inzulin učinkovitijom. Stoga je, uz injekcije inzulina, za osobe koje nemaju (ili nemaju dovoljno) vlastitog inzulina pravilna prehrana i tjelovježba osnovno liječenje.

Tip 2 šećerne bolesti puno je češći (čini oko 90% svih slučajeva dijabetesa), a njegovi uzroci su složeni i ne do kraja jasni. Sigurno jest da se u većine osoba s dijabetesom tipa 2 prvo javlja slabija osjetljivost na inzulin, drugim riječima, potrebno je više inzulina za isti učinak. Lučenje inzulina je stoga pod velikim pritiskom. Kada se mjeri razina inzulina u krvi, njega bar u početku bolesti, ima i više nego uobičajeno, ali nedovoljno da bi se zadovoljila povećena potreba za njim. Liječenje je tu usmjereno na povećanje osjetljivosti na inzulin, dakle uz istu količinu vlastitog inzulina, treba se  postići bolji učinak na regulaciju šećera. To postižemo zdravom prehranom i tjelovježbom. Također, spomenula bih i važnost održavanja zdrave tjelesne težine, obzirom da pretilost sama po sebi smanjuje osjetljivost na inzulin. Vraćanjem tjelesne težine na normalnu razinu u osobe sa šećernom bolešću tipa 2, bitno će se smanjiti potreba za inzulinom te poboljšati regulacija šećera u krvi.

Dakle, temeljno liječenje koje se sastoji od zdrave prehrane i primjerene redovite tjelovježbe preporučuje se svakome i zauvijek. To je ključni dio liječenja, nažalost često zanemaren. Naime, ljudi su skloniji uzimanju lijekova, doduše i to ne baš uvijek redovito, nego da promijene svoje životne navike, a bez toga nema dobre glukoregulacije, unatoč dobrim lijekovima s kojima danas raspolažemo.

Koje su novosti u liječenju šećerne bolesti?

Nove skupine lijekova za kontrolu šećera u krvi, danas ih je sedam, a prije 30-ak godina postojale su samo dvije. Svaka skupina lijekova djeluje na drugom principu pa se mogu kombinirati. Nadalje, danas postoje različiti pripravci inzulina što omogućava individualniji pristup. Sve više se razvijaju inzulinske pumpe, postoje i zatvoreni sustavi koji sami određuju potrebnu količinu inzulina. U liječenju nekih dijabetičkih komplikacija, poglavito retinopatije, također je napravljen veliki napredak.

Koliko je napredovalo liječenje šećerne bolesti u zadnjih 30 godina?

Novi lijekovi, različiti pripravci inzulina, te mogućnost preciznog samomjerenja, omogućili su da skrb o dijabetesu bude kvalitetnija, jednostavnija, bolje prilagođena potrebama osoba s dijabetesom i što je najvažnije, da se smanji rizik od razvoja komplikacija dijabetesa.

Dijabetes se još uvijek ne može izliječiti, ali korištenjem različitih mogućnosti liječenja te dosljednim provođenjem temeljnog liječenja, sve je manje invaliditeta zbog te bolesti. Do devedesetih godina prošlog stoljeća imali smo samo dvije vrste lijekova (osim inzulina) koje su oboljelima od dijabetesa tipa 2 mogle pomoći u poboljšanju kontrole šećera - sulfonilureje od 1940-ih i metformin od 1950-ih. A onda je krenulo, od 1990. do danas pojavilo se još pet skupina lijekova (zapravo osam, ali u Europi tri skupine lijekova nisu još odobrene). Svi ti lijekovi dodatno (približno jednako) poboljšavaju regulaciju glikemije. Međutim, to nije dovoljno. Traži se i dodatna vrijednost - čuvanje od komplikacija dijabetesa. Neki od novijih skupina lijekova daju naznake da bi tu mogli pomoć, bar u osoba koje već imaju komplikacije. U svakom slučaju, proširenje izbora lijekova daje mogućnost da se za svaku pojedinu osobu sa šećernom bolešću izabere ono što će imati najbolji učinak.

Osim lijekova, napredak u skrbi o dijabetesu je mogućnost pouzdanog, preciznog i jednostavnog samomjerenja krvnog šećera - glukoze u plazmi (GUP), veliki je iskorak, posebno za osobe s dijabetesom tipa 1.

Ide li Hrvatska u korak s novitetima u liječenju šećerne bolesti?

Ide, u Hrvatskoj su dostupni praktički svi relevantni lijekovi za dijabetes. S time možemo biti zadovoljni, a na nama i pacijentima je da doslijedno provodimo liječenje i praćenje bolesti. Dobro je i da naše univerzalno osiguranje pokriva većinu troškova, i lijekova i pribora za samomjerenje. Neki lijekovi su na dodatnoj listi lijekova, pa ih treba nadoplaćivati, no sve nužno je pokriveno. Kao nedostatak vidim činjenicu da nemamo široko dostupnu službu dijetetičara - savjetnika. Medicinske sestre, a i liječnici, to donekle nadoknađuju, no, to nije dovoljno. Na tome se radi, a u dijabetološkim centrima veznim za bolnice je to uglavnom riješeno, no potreba je daleko veća.

Trebaju li oboljeli od šećerne bolesti s vremenom promijeniti svoje lijekove?

Princip liječenja je: ne mijenja se ono što djeluje. Ako nema učinka, jasno da treba mijenjati terapiju. Već sam ranije rekla da različiti lijekovi djeluju na različite načine pa ih se može kombinirati. Početni lijek za šećernu bolest tipa 2 je metformin, što danas preporučuju sva stručna društva. Ako njim samim ne postignemo zadovoljavajuću kontrolu, može se dodati lijek iz neke druge skupine. Koje, ovisi o karakteristikama bolesnika. Teško je reći da je neki lijek bolji od drugoga. U malog broja ljudi koji nepodnašaju metformin ili ga zbog nekog drugog problema ne smiju uzimati odmah, ide se na lijek iz druge skupine. Može se kombinirati tri i više lijekova, uključivo i inzulin koji kod dijabetesa tipa 2 nije nadomjesno nego dopunsko liječenje.

No, uvijek treba naglašavati: bez zdrave prehrane i zdravog načina života nema dobre kontrole. Nema tog lijeka koji će omogućiti dobru regulaciju šećera unatoč nezdravoj prehrani, debljini i tjelesnoj neaktivnosti.

Koliko su nemedicinske mjere važne za oboljele od šećerne bolesti?

Pod tim vjerojatno mislite na temeljno liječenje - prehranu i tjelovježbu. Ja bih rekla šire: zdrav način života što uključuje i održavanje normalne tjelesne težine, nepušenje, dovoljno spavanja, neizmjerno je važan za oboljele od dijabetesa, ali i za svakog drugog. Tim se mjerama, ne samo regulira krvni šećer nego se i umanjuje rizik od bolesti krvožilnog sustava, najčešćeg uzroka oboljevanja i smrti, ne samo u osoba sa šećernom bolešću, nego i u svih nas.

Kakva treba biti prehrana u oboljelih od šećerne bolesti?

Jednom riječju, zdrava. Obroci trebaju biti redoviti i uravnoteženi po sastavu i energijskoj vrijednosti. Treba izbjegavati rafinirane ugljikohidrate (konzumni šećer, slatkiše, kolače). Svako pretjerivanje je loše. Nude se različite dijete, no s time treba biti oprezan, ima dobrih preporuka, ali i dosta pomodarstva bez pravih temelja. Treba biti realističan: ne radi se o kratkotrajnoj dijeti zbog bolesti, nego o dugoročnoj promjeni prehrane. Stoga pri planiranju prehrane treba razmišljati o navikama i mogućnostima pojedinca da bi se složilo nešto provodivo i održivo. Idealno je da oboljelog savjetuje dijetetičar, i to više puta, kako bi se moglo procijeniti provođenje i učinak. No, kao što sam već rekla, to kod nas još uvijek nije dostupno svim oboljelima od šećerne bolesti.

Kolika je važnost samokontrole glukoze u plazmi u oboljelih od šećerne bolesti?

Samomjerenje glukoze u plazmi (GUP) izuzetno je korisno za osobe koje moraju primati inzulin. Temeljem rezultata i planiranjem prehrane i aktivnosti oni prilagođavaju doze inzulina. No, i za druge, one koji uzimaju neku drugu terapiju, samomjerenje daje korisnu informaciju o glukoregulaciji. Naime, može se prepoznati vrijeme problematično za održavanje šećera: poslije jela ili natašte, aktivnosti koje najviše utječu na promjenu šećera, te učinak lijekova. Važno je s liječnikom utvrditi kada pratiti GUP i s kojom idejom, ne mjeriti kada se sjetim jer od te informacije nema koristi.

Može li se dobro živjeti s dijabetesom tipa 2?

Sigurno da. Treba na to gledati kao poticaj za promjenu životnih navika u one zdravije. Temeljno liječenje dijabetesa je i prevencija srčanožilnih bolesti, i bolja regulacija krvnog tlaka, i regulacija tjelesne težine. Pokojni akademik Zdenko Škrabalo, pokretač moderne dijabetologije u Hrvatskoj, nas je učio da je dijabetes uvjetno zdravlje. Uvjet je provođenje zdravog načina života, a to svakome dobro dođe, imao dijabetes ili ne. Oboljeli od dijabetesa može biti poticaj njegovoj obitelji i svima njemu bliskima, da počnu zdravije živjeti, posebno zdravije jesti i time doprinijeti općem zdravlju zajednice.

Koje su posljedice loše kontrole šećerne bolesti?

Kratkoročno se mogu dogoditi akutne komplikacije: stanja visokog šećera u krvi s gubljenjem tekućine, općim lošijih stanjem koje se može pogoršavati do kome i životne opasnosti. Dugoročno, razvijaju se kronične komplikacije: oštećenja žila i živaca cijelog organizma. Najviše se umire od srčanožilnih bolesti kojima su ljudi s dijabetesom skloniji nego ostali. Stradavaju i bubrezi, pogotovo ako je dijabetes udružen s visokim krvnim tlakom. Posebnu pažnju treba obratiti očima, naime, oštećenje mrežnice oka može ugroziti vid. Oštećenja živaca manifestiraju se različitim slikama od čega je najčešća distalna polineuropatija s bolovima, trncima i promjenom osjeta u nogama. Ona, uz oštećenja krvnih žila i vezivnog tkiva, sudjeluje u razvoju dijabetičkog stopala. Sve nabrojeno, a i drugi kronični problemi dijabetesa ne razvijaju se samo zbog viška šećera u krvi nego i drugih čimbenika – krvog tlaka, masnoća u krvi, nezdravih navika – stoga je važno sve to pratiti i liječiti. Srećom pa je prva linija liječenja za sve ista: zdrava prehrana, tjelovježba, zdrava tjelesna težina, nepušenje i dobar san.

Što biste savjetovali oboljelima od šećerne bolesti?

Aktivno se postaviti prema svojoj bolesti, naučiti i tražiti objašnjenja o promjenama koje je potrebno učiniti da bi se bolest stavila pod kontrolu. Prihvatiti je kao stanje koje će me natjerati da vodim više računa o svom zdravlju. Ne omalovažavati temeljno liječenje. Prihvaćati savjete liječnika o lijekovima, promijenama lijekova, ali biti svjestan da to nije dovoljno i da se samo dosljednim zdravim ponašanjem može očuvati zdravlje, unatoč dijabetesu.

Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.