Lijekovi u trudnoći

Primjena lijekova u trudnoći vrlo često predstavlja višestruki problem. Naime, s jedne strane liječnici, kako oni opće prakse, tako i specijalisti najčešće izbjegavaju propisivati trudnicama bilo kakve lijekove, ponekad čak kada su im ti lijekovi neophodno potrebni (iz straha od štetnog djelovanja na plod ili trudnoću). S druge strane uslijed nepotpune i nedovoljne informiranosti trudnica vrlo često smo svjedoci njihovog paničnog straha od kontakta s bilo kakvim lijekom tijekom trudnoće. Dovoljna je jedna jedina tableta slučajno uzeta tijekom trudnoće pa da se kod trudnice javi sumnja i strah koji ih onda potaknu na brzo traženje odgovora o eventualnom riziku za njihovu trudnoću.

Konačno, treba imati na umu i realnu opasnost koju ima uzimanje nekih lijekova tijekom trudnoće i koji stvarno mogu dovesti do različitih oštećenja ploda. Malformacije, odnosno oštećenja ploda mogu biti vrlo različita kako po težini i tako i po obliku. Naime, neka oštećenja su nespojiva s životom te dolazi do smrti ploda bilo već intrauterino (spontani pobačaj) ili nakon poroda, dok druga izazivaju prolazna ili trajna oštećenja novorođenčeta. Neka od njih nemaju nikakvih posljedica na kasniji rast, razvoj i funkcioniranje djeteta, dok druga mogu imati za posljedicu različite poremećaje razvoja: kraći životni vijek ili tešku onesposobljenost.

Spoznaja da lijekovi mogu biti izrazito štetni u trudnoći i nije tako stara, a datira od 1961. kada se uvidjelo da lijek talidomid, široko propisivan trudnicama kao izvrstan lijek za smirenje i za suzbijanje jutarnjih mučnina, dovodi do teških oštećenja ploda. Najčešće je dovodio do poremećenog ili potpunog nedostatka razvoja ekstremiteta (fokomelija, amelija), ali su se javljala i oštećenja ostalih organa. Zanimljivo je napomenuti da se talidomid počeo primjenjivati još 1958, a tek 1961. je australijski ginekolog Mc.Bride povezao tu povećanu učestalost malformacija s uzimanjem talidomida (The Lancet, Dec 1961). Zbog velikih i teških posljedica do kojih je talidomid tada doveo (više od 10 000 deformirane djece širom svijeta) često u literaturi čujemo izraz "talidomidska katastrofa".

Ovaj događaj prekretnica je u pristupu praćenja nuspojava lijekova općenito, a osobito je veliki oprez nastao u propisivanju lijekova trudnicama. Problem s propisivanjem lijekokva trudnicama ostao je sve do danas, a glavni razlog leži u tome što praktički nema sigurnih podataka o djelovanju lijekova u trudnoći, budući da klinički pokusi na trudnicama nisu izvodivi iz etičkih razloga. Upravo iz tog razloga, a poučene talidomidskim iskustvom, farmaceutske tvrtke se ograđuju i gotovo uz svaki lijek u uputi navode da se lijek ne preporuča u trudnoći i dojenju, ili neku sličnu formulaciju istog značenja, kao npr.: "Uzimati u trudnoći samo ukoliko je korist za trudnicu veća od potencijalnog rizika". Čitajući takve upute liječnici koji propisuju lijekove trudnicama, kao i trudnice koje ih moraju uzimati, s pravom su zbunjeni i u najmanju ruku oprezni. Pretjerani oprez ponekad natjera liječnike da indiciraju nepotreban pobačaj ili trudnice, s druge strane, ne uzimaju potrebne im lijekove. Svima nam je jasno da je takav pristup neprimjeren i da mora postojati način procjenjivanja sigurnosti pojedinih lijekova u trudnoći.

Budući da na trudnicama nisu moguća ispitivanja štetnog djelovanja lijekova na plod, ispituje se njihov učinak na trudnoću i plod životinja. Iako se kod životinja primjenjuju znatno više doze od onih terapijskih kod ljudi, dobiveni podaci su još nedovoljno sigurni za adekvatnu procjenu te se za potpuniju sliku o štetnosti pojedinih lijekova koriste i podaci različitih globalnih baza podataka, od kojih je najpoznatija baza Svjetske zdravstvene organizacije za praćenje nuspojava lijekova u Uppsali. Također se koriste i podaci svjetske literature o slučajevima kada su trudnice neznajući da su trudne uzimale neki lijek ili su zbog svoje bolesti morale uzimati određeni lijek usprkos riziku štetnosti za plod koji taj lijek eventualno ima.

Na temelju svih tih podataka lijekovi su svrstani u nekoliko kategorija prema svom riziku štetnog djelovanja na plod (teratogenosti). Postoji nekoliko ovakvih klasifikacija i kod nas se najčešće koristi ona FDA koja svrstava lijekove u 5 kategorija.

FDA klasifikacija rizika lijekova u trudnoći

•  A - lijekovi koji u kontroliranim ispitivanjima na trudnicama nisu pokazali nikakav rizik za plod
•  B - lijekovi koji u ispitivanjima na životinjama nisu pokazali rizik za plog niti je u trudnica koje su ga uzimale bilo oštećenja ploda, međutim nisu rađeni kontrolirani klinički pokusi kod ljudi.
•  C - lijekovi koji su u ispitivanjima na životinjama pokazali teratogeni potencijal, međutim kod žena koje su ih uzimale taj teratogeni učinak nije sigurno dokazan.
•  D - lijekovi kod kojih je dokazano teratogeno djelovanje i kod životinja i kod ljudi, međutim taj potencijal nije toliko jako izražen te se postojeći rizik može prihvatiti u onim slučajevima kkada je njihova primjena apsolutno indicirana (životna ili teška zdravstvena ugroženost majke, ili pak u bolestima koje ukoliko se ne liječe imaju veći štetni potencijal za plod od samog lijeka, npr. hipertireoza, epilepsija,...).
•  X - lijekovi sa izrazito velikim potencijalom štetnog učinka na plod dokazanog i kod ljudi i kod životinja. Apsolutno ih treba izbjegavati u trudnoći.

Osvrnuvši se na ovu kategorizaciju vidimo da su, u biti, samo oni lijekovi iz kategorije X apsolutno kontraindicirani dok se drugi ipak u određenim prilikama mogu uzimati. U X kategoriju svrstava se svega 50-ak lijekova. Valja napomenuti da značajan teratogeni potencijal imaju opojne droge, nikotin i alkohol.

Važniji lijekovi svrstani u kategoriju X

Beladona alkaloidi, klomifen, danazol, dienestrol, dietilstilbestrol, dihidroergotamine, efedrin, ergotamin, estazolam, estradiol, estramustin, estrogeni, etinil estradiol, etretinat, finasterid, fluvastatin, goserelin, izotretionin, levonorgestrel, lovastatin, medroksiprogesteron, megestrol, mestranol, metotreksat, metiltestosteron, mizopristil, nandrolon, noretindron, norgestrel, oralni kontraceptivi, oksitocin, plikamicin, pravastatin, kvazepam, ribavarin, simvastatin, stanozolol, temazepam, testosteron, triazolam, urofolitropin, vitamin A i varfarin.

Poseban problem predstavljaju novi lijekovi za koje još nema dovoljno podataka da bi se mogli točno klasificirati u neku od kategorija i radi toga ih je preporučljivo izbjegavati tijekom trudnoće dok se ne svrstaju u odgovarajuću kategoriju.

Ono na što treba posebno upozoriti trudnice su lijekovi u slobodnoj prodaji. Naime, vrlo često se zna dogoditi da ljudi lijekove koje mogu slobodno sami kupiti, ne smatraju lijekovima u pravom smislu i uvjereni su u njihovu apsolutnu neškodljivost te ih ponekad nekritički uzimaju. Mnogi od lijekova, međutim, imaju značajan teratogeni potencijal. Stoga se svaka trudnica prije uzimanja bilo kojeg lijeka, pa makar i onog kojeg može sama kupiti, treba o tome posavjetovati sa svojim liječnikom.

Važno je znati da se malformacije javljaju u 3% trudnoća bez obzira da li je trudnica uzimala lijekove tijekom trudnoće ili nije. Malformacije su u tim slučajevima posljedica različitih drugih čimbenika (starost majke, određene genetske i druge bolesti, utjecaj okoline, prehrana, zračenja,...).

Na kraju bih još jednom naveo kako je propisivanje lijekova u trudnoći vrlo širok i kompleksan farmakoterapijski problem. Kod nas se tim problemom procjene štetnog djelovanja različitih lijekova na trudnoću i plod te određivanjem optimalne terapije u liječenju pojedinih bolesti u trudnoći najdetaljnije bave klinički farmakolozi.

Literatura:

1. Anon: Pregnancy categories for prescription drugs. FDA Drug Bulletin 1982; 12:24-25.
2. Rangell M & Doherty MC (Eds): In: 1995 Drug Topics Red Book. Medical Economics Co, Montvale, NJ, 1995.
3. Irl C, Hasford J and The Pegasus study group. The Pegasus project - a prospective cohort study for the investigation of drug use in pregnancy. Int J Clin Pharm Ther 1997; 35:572-76
4. Thurmann P.A, Steioff A. Drug treatment in pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39:185-91