Kvaliteta života bolesnica s rakom dojke

Bolest je stanje koje odstupa od normale i kao takvo utječe na kvalitetu života. Rak dojke na razne načine utječe na kvalitetu života bolesnica. Sama dijagnoza raka dojke kao i izazovi liječenja predstavljaju emocionalni stres i pritisak na bolesnice koje se uz sve, moraju nositi i sa stresovima koje nosi svakodnevica. Iako dijagnoze mogu nalikovati jedna drugoj, svaka bolesnica nalazi se u njoj svojstvenoj situaciji.

Utjecaji liječenja i dijagnoze raka na bolesnicu mogu biti kratkoročni i dugoročni. Neki elementi svakodnevnog života poput financijske situacije, mogu značajno utjecati na kvalitetu života. Postoje problemi koji se ne mogu razriješiti te s njima valja naučiti živjeti.

Tijekom aktivne faze liječenja i tijekom prve godine nakon postavljanja dijagnoze uobičajeno je da se bolesnice osjećaju depresivno i anksiozno. Kao posljedica liječenja mogu se javiti nuspojave koje mogu narušiti kvalitetu života. Po završetku aktivne faze liječenja i regresije nuspojava, bolesnice se ponovo počinju osjećati kao one same.

Nakon kemoterapijskog liječenja pojedine bolesnice mogu imati kognitivne probleme koji uključuju probleme s koncentracijom, pamćenjem, obavljanjem više stvari istovremeno i osjećaj smušenosti. Ovo se stanje često naziva "kemo-mozak" ili "tumorski mozak". Tegobe mogu trajati godinu do dvije, a u pojedinih i duže. Iako pojedine bolesnice imaju probleme koji interferiraju sa svakodnevnim funkcioniranjem, većina ih ima blage simptome. Tijekom vremena tegobe su sve manje izražene te nestaju. Neki lijekovi koji ublažavanje nuspojave kemoterapije (sedativi, antiemetici), mogu izazvati ove simptome. Međutim, ove tegobe mogu biti i posljedica stresa, anksioznosti i depresije. Starije žene imaju više kognitivnih problema nakon kemoterapije nego mlađe. Kognitivni problemi javljaju se i nakon drugih vrsta liječenja raka dojke. Iako ne postoje jasne preporuke za oporavak kognitivnih funkcija, postoje opći savjeti za nadvladavanje problema s pamćenjem - planirati dnevne aktivnosti (situacije koje zahtijevaju najviše razmišljanja planirati u doba dana kada se bolesnica najbolje osjeća), osigurati dodatan odmor, zapisati ili snimiti (npr. na mobitel) podsjetnik za važne stvari, koristiti kalendar i zapisati važne datume i informacije, koristiti kutijice za slaganje lijekova kako bi se lakše pratilo njihovo uzimanje, zamoliti prijatelja ili člana obitelji za pomoć.

Možda su mučnina i povraćanje najpoznatije nuspojave kemoterapije u općoj populaciji, a njihov intenzitet i izraženost ovise o kombinaciji primijenjenih citotoksičnih lijekova. Veći rizik pojave ovih nuspojava imaju žene mlađe od 50 godina života, one koje pate od kinetoza (bolesti kretanja) ili one koje su tijekom trudnoće povraćale i imale mučnine te one koje ne konzumiraju alkohol. U svrhu kontrole i prevencije mučnine i povraćanja bolesnicama se preporuča uzimanje lijekova protiv mučnine i povraćanja koji se zovu antiemetici. Također, preporuča se i način uzimanja ovih lijekova. Primjena kostikosteroida, uz antiemetike, pojačava njihov učinak. Kako bi se smanjile tegobe s mučninom i povraćanjem, preporuča se uzimanje manjih obroka, izbjegavanje teške hrane i hrane intenzivnog mirisa, uzimanje velikih količina bistrih tekućina te lagani obrok prije primjene kemoterapije. U nekim manjim istraživanjima dokazano je da đumbir i akupunktura, uz primjenu standardnih antiemetika značajno smanjuju mučninu i povraćanje.

Gubitak kose jedna je od također dobro poznatih nuspojava kemoterapije. Neki citotoksični lijekovi izazivaju gubitak kose, ali i gubitak dlaka po cijelom tijelu. Gubitak kose i dlaka drugih lokalizacija neizbježan je ukoliko kemoterapijski protokoli sadrže antracikline (npr. doksorubicin) i taksane (paklitaksel, docetaksel). Vlasulje, šeširi i marame pomažu preživjeti razdoblje kada su žene bez kose. Vlasulju je preporučljivo nabaviti dok bolesnica još ima svoju kosu. Gubitak kose kod primjene protokola s antraciklinima i/ili taksanima očekuje 3 do 4 tjedna nakon prve aplikacije kemoterapije. Kosa počinje rasti dva do tri mjeseca nakon završetka kemoterapijskog liječenja, a novo narasla kosa može biti različite teksture i boje u odnosu na kosu koju su žene imala prije kemoterapijskog liječenja. Kosa narasla nakon kemoterapije može se obojati u bilo kojem trenutku u kojem žena koja je preboljela rak dojke to poželi.

Neki citostatici uzrokuju tzv. gripozni sindrom – bolove u mišićima, zglobovima i kostima koje je moguće ukloniti primjenom blagih analgetika poput paracetamola.

Citostatici utječu ne samo na stanice raka, nego i na zdrave stanice koje se brzo dijele poput stanica sluznica. Stoga ponekad tijekom kemoterapijskog liječenja može doći do oštećenja sluznice usta i grla - mukozitisa/stomatitisa što za posljedicu ima suhoću usta, otežano gutanje, uzimanje hrane i tekućine. U liječenju je važno održavati oralnu higijenu, koristiti sredstava koja oblažu sluznicu usne šupljine, uzimati vitamin E te ispirati usta čajem od kadulje.

Neki citostatici poput vinorelbina, cisplatina i taksana kao što su paklitaksel i docetaksel, mogu izazvati oštećenje živaca u nekih bolesnica što se očituje žarećom ili probadajućom boli te trncima, obično u prstima ruku i nogu – periferna neuropatija. Za oporavak ovih oštećenja ponekad su potrebni mjeseci i godine, a ponekad su oštećenja i trajna. Nastanak periferne neuropatije može diskretno ublažiti uzimanje vitamina E te kalcija i magnezija, a u liječenju se primjenjuje vitamini B-kompleksa, lidokainski naljepci, antidepresivi (u dozama nižim nego za liječenje depresije) te antiepileptici, a kratkoročno se mogu primijeniti i kortikosteroidi.

Sustavno antineoplastično liječenje može izazvati umor. Bolesnice mogu osjećati nedostatak energije i kontinuirani umor. Ponekad ne pomaže niti dovoljno odmora. Redovita fizička aktivnost - tjelovježba, npr. šetnja tijekom 10-20 minuta dnevno, može umanjiti tegobe. Uzrok umora u nekim slučajevima može biti i nesanica. Bolesnice koje pate od nesanice trebaju se obratiti liječniku.

Jedan od simptoma koji značajno utječu na kvalitetu života je bol. Bol uzrokovana liječenjem raka dojke u većine je privremena i prolazna te prestaje završetkom liječenja. Optimalno je kontrolu boli postići uz primjenu najmanje moguće doze terapije. Nelagodu i bol uvijek treba prijaviti budući je njihova kontrola vrlo važna. Različiti bolesnici na različite načine doživljavaju bol. Uz istu terapiju neki će osjećati, a neki neće osjećati bol. Neki doživljavaju bol kao dio liječenja i sebe uvjere da moraju biti snažni i izdržati. I umjerena bol može utjecati na svakodnevni život i učiniti neke druge nuspojave poput umora, gorima. Bol se obično lakše zbrinjava pri prvoj pojavi. Kontrola boli je teža i može zahtijevati primjenu više medikamenata ukoliko se odmah ne reagira i dođe do pogoršanja. U nekim se slučajevima plan liječenja može izmijeniti kako bi se izbjegle ili barem smanjile bolne nuspojave. Većina osjeti bol nakon kirurškog zahvata (segmentektomije ili mastektomije). Takva bol je privremena i najčešća nakon disekcije limfnih čvorova pazuha. Što je veći broj odstranjenih limfnih čvorova, bolnost je jače izražena. Vrlo rijetko može doći do oštećenja živaca tijekom kirurškog zahvata što za posljedicu može imati kontinuiranu bol u operiranom području i ispod pazuha i u istostranoj ruci. Ovakva vrsta boli može se ublažiti blokadom živaca lokalnim anestetikom, lidokainskim naljepkom ili uzimanjem lijekova protiv bolova (ibuprofen, paracetamol). U slučaju jače boli može se razmotriti i primjena opioidnih lijekovi. Neke bolesnice mogu imati koristi i od nefarmaceutskih metoda olakšavanja boli poput relaksacije i meditacije, grijanja ili hlađenja.

Terapija zračenjem u bolesnica s rakom dojke u većine izaziva iritaciju kože. Zračena koža prsnog koša i dojke može biti hrapava na dodir, crvena (poput opekline od sunca) ili otečena. Koža se ponekad može i ljuštiti. Ponekad nakon što se odljušti površinski sloj, ozračeno područje može postati vlažno, osjetljivo i bolno. Iritacija i bolnost obično se javljaju nekoliko tjedana nakon početka zračenje, a nestaju unutar šest tjedana od završetka.

Limfedem se javlja nakon operacije ili zračenja pazuha zbog zastoja limfe koja se nakuplja u ruci i izaziva otok. Može biti vrlo blag do izražen te može izazivati bolnost i ograničava pokretnost. Češće se javlja u slučaju velikog broja odstranjenih limfnih čvorova tijekom operacije pazuha, zračenje pazuha, velikog broja limfnih čvorova pazuha zauzetih tumorom, infekcija ovog područja nakon kirurškog zahvata te u pretilih. Rekonstrukcija dojke ne utječe na razvoj limfedema. Limfedem se može javiti odmah nakon kirurškog zahvata, a nekad i više godina nakon dijagnoze i liječenja raka dojke. Najsigurniji način njegovog prepoznavanja je mjerenje opsega nadlaktice i podlaktice.

Ne postoji lijek za limfedem, ali postoje metode koje mogu poboljšati pokretljivost i smanjiti otečenost ruke. Standardno liječenje uključuje kompleksnu dekongestivnu terapiju. Ovaj pristup smanjuje otok i vjerojatnost infekcije kombinacijom njege kože i nokti, primjenom kompresivnih zavoja i rukava, vježbanjem (npr. vježbe otvaranja i zatvaranja šake), posebnim oblikom masaže (manualna limfna drenaža) i fizikalnom terapijom. Druge metode uključuju kirurške zahvate i gubitak na tjelesnoj masi. Vježbe snage (npr. dizanje utega) treba izbjegavati neposredno nakon kirurškog zahvata, međutim nakon oporavka, takve vježbe ne samo da ne povećavaju rizik limfedema već smanjuju simptome istog. U sprječavanju limfedema najvažnije je smanjiti rizik infekcija ili ozljede ruke. Preporuča se trenutno započeti s liječenjem infekcije ruke operirane strane, nositi rukavice tijekom obavljanja kućanskih poslova i poslova u vrtu, kožu držati čistom i uvijek vlažnom, za vađenje krvi, primanje injekcija ili mjerenje tlaka koristiti ruku zdrave strane, izbjegavati sunčanje, saune i vruće kupke, ne rezati zanoktice, na otvorenom koristiti repelente, izbjegavati ozljede ruke bolesne strane (ogrebotine i modrice), ruku bolesne strane odmarati na povišenom položaju. Jednom kad se razvije, limfedem može biti doživotan problem.

Tijekom liječenja raka dojke u mladih žena može doći do gubitka plodnosti. Poznato je da citostatici i tamoksifen (endokrino liječenje koje se primjenjuje se u liječenju raka dojke u mladih žena) mogu oštetiti funkciju jajnika što za posljedicu ima nepravilne menstrualne ciklusa ili njihov nestanak. Po završetku liječenja tamoksifenom, menstrualni ciklusi bi se trebali normalizirati. Čak i u žena u kojih se menstrualni ciklusi normaliziraju, liječenje može skratiti vremenski prozor u kojem bi bolesnice mogle imati djecu. Tijekom uzimanja tamoksifena bolesnice ne smiju ostati trudne zbog opasnosti javljanja prirođenih malformacija u djece. Kemoterapija češće izaziva trajni gubitak menstrualnih ciklusa. Neki protokoli će ćešće izazvati trajnu menopauzu u odnosu na druge. U žena mlađih od 40 godina, vjerojatnije je da će nakon kemoterapije doći normalizacije menstrualnih ciklusa. Rizik trajne menopauze raste s dobi. Liječenje kemoterapijom i tamoksifenom uobičajeno izaziva menopauzu 3-5 godina ranije nego bi se to inače dogodilo. Prije započinjanja liječenja raka dojke potrebno je stoga provesti postupke očuvanja fertilnosti kako bi se očuvala mogućnost dobivanja djeteta. Jedna od mogućnosti je krioprezervacija embrija ili oocite prije započinjanja antineoplastičnog liječenja. Postupak podrazumijeva prikupljanje jajnih stanica tijekom samo jednog menstrualnog ciklusa, eventualno oplođivanje te smrzavanje. Nakon završetka antineoplastičnog liječenja i dovoljno dugog vremena od postavljanja dijagnoze osnovne bolesti, može se odmrznuti oocita ili embrij te se oocita može pokušati oploditi. Potom se vrši  transfer u maternicu majke koja je preboljela rak dojke ili surogat-majke. Smrzavanje neoplođenih jajnih stanica (oocita) u značajno manjem postotku u konačnici rezultira trudnoćom u odnosu na spremanje smrznutog embrija.

Poznato je da kemoterapija značajno utječe i na stanice jajnika. Lijekovi poput goserelina, leuprolida i triptorelina mogu "utihnuti" jajnike tijekom primjene kemoterapije. Na taj se način jajnici možda mogu zaštiti od oštećenja i možda se može umanjiti vjerojatnost rane menopauze.

Nakon postavljanja dijagnoze raka dojke brojne žene imaju problema sa seksualnošću i intimnošću. Dokazano je da vježbanje pomaže oporavku seksualnosti i poboljšanju slike vlastitog tijela u žena koje su preboljele rak dojke. Liječenje raka dojke može rezultirati ranom menopauzom što izaziva promjene izgleda i funkcija tijela poput suhoće rodnice i smanjenja seksualnog interesa ili želje. Iako u općoj populaciji neke žene koriste hormonsko nadomjesno liječenje tijekom nekog vremena kako bi se umanjili menopauzalni simptomi poznato je da njegova uporaba povećava rizik razvoja raka dojke i umiranja od istog. Obzirom da bolesnice koje su preboljele rak dojke imaju povećan rizika razvoja drugog raka dojke ili povrata bolesti one ne smiju koristiti hormonsko nadomjesno liječenje.

Postoje nehormonski načini olakšavanja menopauzalnih simptoma i oni predstavljaju bolji izbor za žene koje su preboljele rak dojke. Jedan od najčešćih menopauzalnih simptoma je suhoća rodnice koja izaziva bol tijekom spolnog odnosa, osjetljivost i svrbež rodnice. Žene koje su preboljele rak dojke imaju nekoliko mogućnosti za olakšanje ovih simptoma. Postoje vaginalni ovlaživači koji ne sadrže estrogene. Ovlaživači se razlikuju od vaginalnih lubrikanata koji površinu rodnice čine samo skliskom, ali ne i vlažnom. Da bi učinak ovlaživača bio optimalan, potrebno ih je redovito koristiti (nekoliko puta na tjedan), a ne samo neposredno prije odnosa. Obzirom da oni ne sadrže estrogene, u potpunosti su sigurni za žene koje su preboljele rak dojke.

Kemoterapija može u dijela bolesnica izazvati preuranjenu menopauzu. Simptomi su navale vrućine (tzv. valunzi ili valovi vrućine) koji su u ovih žena jače izraženi nego u žena koje uđu u menopauzu u kasnijoj životnoj dobi. Navale vrućine mogu biti i nuspojava liječenja raka dojke endokrinom terapijom. Neki lijekovi, vitamin E i biljni pripravci (soja, cimicifuga) mogu smanjiti učestalost i intenzitet navala vrućine. U liječenju navala vrućine obećavajuće učinke pokazali su antidepresivi. Megestrol-acetat u visokim dozama se koristi u liječenju metastatskog raka dojke, dok u malim dozama može olakšati tegobe izazvane navalama vrućine u žena koje su preboljele rak dojke. Sigurnost niskih doza ovog lijeka dokazana je u bolesnica s ranim rakom dojke. U višim dozama ovaj lijek može imati nuspojave u smislu tromboemboličkih incidenata i dobivanja na tjelesnoj masi. Nekoliko malih randomiziranih istraživanja pokazalo je i učinkovitost akupunkture. Postoje opće preporuke za ublažavanje navala vrućine: prestati pušiti, smanjiti uzimanje alkohola, slojevito se oblačiti, držati hladni oblog ispod jastuka, izbjegavati kofein i topla pića, izbjegavati začinjenu i ljutu hranu, kuću i spavaću sobu održavati hladnijom.

Po završetku antitumorskog liječenja većina bolesnica koje su preboljele rak dojke uglavnom imaju dobru kvalitetu života. Ponekad liječenje raka dojke može imati dugoročne posljedice poput menopauze, umora i seksualne disfunkcije. Ove tegobe su međusobno različite u različitih bolesnica te ih je teško predvidjeti i sustavno zbrinjavati. Postoje određene preporuke za olakšavanje pojedinih simptoma. Čimbenici koji poboljšavaju kvalitetu života žena u kojih je prošlo jako puno vremena od postavljanja dijagnoze raka dojke su društvena potpora i vježbanje što popravlja raspoloženje, smanjuje umor i poboljšava socijalno funkcioniranje.