Kontraindikacije za primjenu oralnih hormonskih kontraceptiva i interakcija s lijekovima

Oralna hormonska kontracepcija (OHK) najpopularnija je reverzibilna kontraceptivna metoda. Njezina je primjena počela prije 40 godina u SAD-u, a u svijetu je danas rabi 60-70 milijuna žena na godinu, od toga 10 milijuna Amerikanki. Oralnu hormonsku kontracepciju uzimaju žene kroz dulje razdoblje, stoga je vrlo važan odnos škodljivosti prema dobrobiti te terapije. Da bi upotreba oralne hormonske kontracepcije bila što sigurnija za zdravlje žene, vrlo je važno procijeniti kod kojih se stanja i bolesti ta terapija može i smije primjenjivati, a kod kojih je ona kontraindicirana.

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i vodeći autoriteti iz područja planiranja obitelji danas se radije koriste definicijom "mjere opreza" negoli "kontraindikacije", kako bi korištenje OHK bilo što sigurnije za zdravlje žene.

Postoje četiri kategorije "mjera opreza" za primjenu oralne hormonske kontracepcije (OHK). U četvrtoj kategoriji dijagnoza, oralne se kontraceptivne pilule ne bi smjele davati. Treću kategoriju čine stanja kod kojih liječnik može prepisati hormonsku kontracepciju uz veliki oprez te pozorno praćenje neželjenih učinaka. Drugu kategoriju čine stanja kod kojih prednost davanja oralne hormonske kontracepcije nadmašuju teoretske ili dokazane nedostatke te terapije te se ona najčešće može davati bez ograničenja. Prvoj kategoriji pripadaju stanja koja u osnovi nisu povezana s metabolizmom hormonsko-kontraceptivnih sastojaka, pa nema ograničenja za uporabu hormonske kontracepcije.

WHO kategorija 4 (kontraindikacije za korištenje oralne hormonske kontracepcije)

1. Tromboflebitis ili tromboembolijski poremećaji (prisutni ili preboljeli, obiteljska anamneza najbližih rođaka);
2. Cerebrovaskularne bolesti i bolesti koronarnih krvnih žila (prisutne ili preboljele, prisutni čimbenici rizika za te bolesti);
3. Dijagnosticiran ili sumnja na karcinom dojke;
4. Karcinom endometrija ili neki drugi o estrogenu ovisan tumor;
5. Nerazjašnjeno krvarenje iz genitalnih organa;
6. Bolesti jetre: akutni hepatitis (do normalizacije funkcionalnih jetrenih testova), kolestatska žutica u trudnoći ili žutica kod prijašnje upotrebe OHK, hepatocelularni adenom i karcinom jetre, dekompenzirana ciroza jetre;
7. Trudnoća i moguća trudnoća;
8. Preosjetljivost na sastojke kontraceptivnog preparata;
9. Dojenje kraće od šest tjedana nakon poroda;
10. Pušačice starije od 35 godina (više od 20 cigareta na dan);
11. Povišeni krvni tlak (160/100 mm Hg);
12. Glavobolja s fokalnim neurološkim simptomima;
13. Predviđen veći operativni zahvat koji zahtijeva dulju imobilizaciju;
14. Dekompenizrane srčane greške;
15. Šećerna bolest s vaskularnim komplikacijama (nefropatija, retinopatija i neuropatija) ili trajanje bolesti dulje od 20 godina.

WHO kategorija 3 (povećan oprez)

1. Puerperij kraći od tri tjedna;
2. Dojenje (6 tjedana do 6 mjeseci);
3. Nerazjašnjeno genitalno krvarenje;
4. Pušačice starije od 35 godina (manje od 20 cigareta na dan);
5. Preboljeli karcinom dojke bez recidiva zadnjih pet godina;
6. Interakcija s drugim lijekovima;
7. Žučni kamenci.

WHO kategorija 2 (prednost nadmašuje rizik terapije)

1. Jake glavobolje nakon početka uzimanja OHK;
2. Diabetes mellitus;
3. Veći kirurški zahvati bez imobilizacije;
4. Srpasta anemija;
5. Povišeni krvni tlak od 140/100 do 159/109 mmHg;
6. Nerazjašnjen tumor dojke;
7. Karcinom cerviksa;
8. Starost veća od 50 godina;
9. Obiteljska anamneza dislipidemije i srčanog infarkta u mlađoj životnoj dobi bližih rođaka;

WHO kategorija 1 (bez ograničenja)

1. Puerperij 21 dan ili dulje;
2. Nakon pobačaja (prvi i drugi trimestar);
3. Anamneza gestacijskog dijabetesa;
4. Varikozne vene;
5. Blage glavobolje;
6. Nepravilni menstruacijski ciklus bez anemije;
7. Preboljela ili postojeća zdjelična upalna bolest (pelvic inflammatory disease- PID);
8. Preboljela ili postojeća spolno prenosiva bolest (sexual transmited disease- STD);
9. Vaginitis bez purulentnog cervicitisa;
10. Povećan rizik za STD;
11. HIV pozitivnost ili visoki rizik za AIDS;
12. Benigni tumori dojke;
13. Obiteljska anamneza karcinoma dojke, ovarija i endometrija;
14. Pozitivni markeri na hepatitis;
15. Miom uterusa;
16. Ranija izvanmaternična trudnoća;
17. Pretilost.

Mjere opreza za korištenje oralne hormonske kontracepcije u posebnoj populaciji žena

Pušačice: svim pušačicama treba se preporučiti prekid pušenja. U svih pušačica povišen je rizik za kardiovaskularne bolesti. U mladih žena taj je rizik nizak, ali je nakon 35. godine starosti znatnije povišen. Ako je pušenje kombinirano s OHK, znatno je veći rizik za zdravlje nego što ga čini sama upotreba OHK.

Adolescentice: medicinski i socijalni rizici neplanirane trudnoće nadmašuju rizik od uzimanja OHK, iako su ciklusi još nepravilni. Nema podataka da estrogeni u sadašnjim niskodozažnim kontraceptivima djeluju na rast. U adolescentica koje su još seksualno neaktivne OHK se rabi za reguliranje nepravilnih ciklusa i dismenoreju (2).

Žene starije od 35 godina: u zdravih žena starijih od 35 godina i nepušačica dobrobit upotrebe OHK najčešće nadmašuje rizik te se OHK može uzimati do menopauze. Dobrobit se sastoji od prevencije ovarijskog i endometrijskog karcinoma, bolje očuvane mineralne gustoće kostiju te smanjenih klimakteričnih tegoba.

Puerperij i laktacija: žene koje ne doje i nemaju drugih kontraindikacija mogu uzimati OHK 3-4 tjedna nakon poroda. U žena koje doje OHK može smanjiti količinu i kvalitetu mlijeka u puerperiju. OHK se može dati šest tjedana nakon poroda, kad je već dobro uspostavljeno dojenje. Danas se u tu svrhu najčešće rabi kontracepcija samim gestagenima koja ne djeluje na produkciju mlijeka.

Obiteljska anamneza za kardiovaskularne i tromboembolijske bolesti: ako postoje podaci o srčanom infarktu ili ishemičnom moždanom udaru u oca prije 55. i majke prije 65. godine života, prije prepisivanja OHK trebaju se odrediti lipidi u krvi. Idiopatska tromboembolijska bolest zahtijeva ispitivanje na deficit antitrombin III, protein C ili protein S, mutaciju faktora V (Leiden) te lupus antikoagulant faktora.

Predviđeni veći kirurški zahvati: preporuka da se hormonska kontracepcija prekine četiri tjedna prije većeg kirurškog zahvata temelji se na upotrebi visokodozažne OHK (3). Danas postoje različita mišljenja o tomu trebaju li žene ili ne trebaju prekinuti s hormonskom kontracepcijom prije predviđenoga većeg operativnog zahvata. Ako je riječ o zahvatu koji ograničava fizičku aktivnost ili dovodi do imobilizacije, ili je razlog maligni proces, razumno je prekinuti OHK.

Postojeće bolesti i davanje oralne hormonske kontracepcije

U žena kod kojih postoje neke bolesti važno je procijeniti je li rizik od trudnoće veći od rizika koji je povezan s upotrebom OHK.

Hipertenzija: žene koje boluju od hipertenzije, a inače su zdrave, a krvni tlak im je dobro reguliran lijekovima, mogu uzimati OHK. Ako hipertenzija nije regulirana, kontracepcija je zabranjena (4).

Hiperlipidemija: hiperlipidemija je rizičan čimbenik za aterosklerozu. Novije epidemiološke studije pokazuju da gestageni treće generacije (norgestimat, desogestel i gestoden) popravljaju profil lipida (HDL, LDL) te tako smanjuju rizik srčanog infarkta u nepušačica (5). Ako je u bolesnice hiperlipidemija viša od 3,0 mmol/L, to je relativna kontraindikacija za upotrebu OHK, zbog povećanog rizika od pankreatitisa (6).

Diabetes mellitus: ne postoje podaci da OHK pogoršava šećernu bolest tipa 1 i tipa 2, ako je bolest bez vaskularnih komplikacija. Uspješna prevencija trudnoće premašuje mali rizik vaskularnih komplikacija u dijabetičarki koje su inače zdrave i čiji je dijabetes dobro reguliran.

Gestacijski dijabetes: gestacijski dijabetes nije kontraindikacija za OHK (7). Potrebna je jednom na godinu kontrola glukoze u krvi natašte.

Pretilost: niskodozažnu kontracepciju mogu uzimati debele žena koje su inače zdrave.

Bolesti jetre: ciroza i prije preboljeli hepatitis nisu kontraindikacije za kontracepciju. OHK se ne bi smjela rabiti kod aktivne bolesti jetre ili u žena koje boluju od benignih ili malignih tumora jetre (1). Ako su jetreni enzimi urednih vrijednosti, OHK se može davati.

Žučni kamenci: uzimanje OHK nije povezano s nastankom žučnih kamenaca, iako se može ubrzati pojava simptoma ako su postojali otprije.

Miomi: nema kontraindikacije za uptrebu niskodozažne OHK. U studiji Nurses health study nije nađen smanjen niti povećan rizik od mioma. Niskodozažna OHK u žena s miomima ne stimulira njihov rast, a smanjuje menstruacijsko krvarenje (8).

Benigni tumori dojke: benigni tumori dojke nisu kontraindikacija za upotrebu OHK.

Epilepsija: OHK mogu uzimati i bolesnice s epilepsijom. Mora se samo voditi računa o vrsti lijekova koje bolesnica uzima u liječenju osnovne bolesti jer neki od njih umanjuju učinkovitost OHK. Antiepileptici mogu imati teratogene efekte, stoga je potreba za kontracepcijom u tih žena vrlo važna.

Glavobolje: neke žene s glavoboljom uzimanjem OHK osjećaju poboljšanje, dok neke u razdoblju neuzimanja kontracepcije imaju pojačane glavobolje – u njih se preporuča preskočiti "pill free week". Migrene su često povezane s povećanim rizikom od ishemičnog moždanog udara, a rizik je još viši ako postoji hipertenzija, aura, neurološki ispadi ili su pušačice. Tada se OHK ne smije rabiti jer se rizik od ishemičnog udara povećava za dva do tri puta (9, 10).

Enterokolitis: apsorpcija oralnih kontraceptiva nije odgovarajuća kod proljeva, pa se tada mora uzimati dodatna kontracepcija.

Ulcerozni kolitis: žene s tom bolešću mogu uzimati OHK jer se lijek apsorbira najviše u tankom crijevu (2).

Sistemski lupus erythematosus: kod SLE korištenje kontracepcije s estrogenima može pogoršati vaskularne komplikacije, pa je ta vrsta kontracepcije kontraindicirana (11).

Srpasta anemija: žene sa srpastom anemijom mogu upotrebljavati OHK, a rizik od tromboze je teoretski.

Srčane greške: kod dekompenziranih srčanih grešaka ili kad postoji predispozicija za trombozu OHK je kontraindicirana.

Prolaktinom: niskodozažna OHK može se rabiti kod mikroadenoma hipofize, bez straha za rast tumora (2).

Interakcije oralnih hormonskih kontraceptiva s lijekovima

Lijekovi koji induciraju jetrene enzime smanjuju koncentraciju estrogena i gestagena u serumu u žena koje rabe OHK. Smanjujući učinkovitost terapije, povisuju rizik od neplanirane trudnoće. Interakcija s lijekovima može nastati pri apsorpciji, vezivanju na serumske proteine, vezivanju na receptore ili u metabolizmu jetre (1, 7).

Lijekovi koji uzrokuju neučinkovitost oralne hormonske kontracepcije

Antiepileptici koji induciraju hepatičke enzime umanjuju razinu hormonskih kontraceptiva u serumu i do 40 posto te tako povećavaju rizik od neplanirane trudnoće. Ti su lijekovi: karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton, primidon, etosuksimid i troglitazon.

Mogućnost da i neki antibiotici umanjuju učinkovitost OHK često je sporadično objavljivana, ali je statistički potvrđeno jedino za rifampicin i griseofulvin.

Ako se primjenjuje hormonska oralna kontracepcija sa spomenutim lijekovima, potrebno je ženama preporučiti korištenje kondoma.

Lijekovi čiji učinak pojačava oralna hormonska kontracepcija

Kortikosteroidi, teofilin, alprazolam, klordiazepoksid, diazepam, nitrazepam, triazolam, ciklosporin, propranolol.

Lijekovi čiji učinak smanjuje oralna hormonska kontracepcija

Imipramin, acetaminofen, acetilsalicilna kiselina (12-16).

Zaključak

Hormonska oralna kontracepcija (OHK) ne djeluje štetno na zdravlje žene i učinkovita je kontraceptivna metoda ako se vodi računa o:

• izboru žena (uvažavajući čimbenike rizika)
• uporabi niskodozažnih preparata

Literatura:

1. Cerel-Suhl S, Yeager B. Update on Oral Contraceptive Pills. Am Fam Physician. 1999;60:2073-84
2. Speroff L, Darney P. Oral contraception. U: Mitchell CW, ed. A Clinical Guide for Contraception. Baltimore, MD: Williams&Wilkins; 1996;25-116
3. The Canadian Consensus Conference on Contraception. Hormonal Contraception. Journal SOGC 1998;20(5-8):17-35
4. Tsai CC, Williamson HO, Kirkland BH, Braun JO, lam CFL. Low-dose oral contraception and blood pressure in women with a past history of elevated blood presure. Am J Obstet gynecol 1985;151:28-32
5. Godsland IF, Crook D, Simpson R, Proudler T, Felton C, Lees B, Anyaoku V, Devenport M, Wynn V. The effects of different formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism. N Engl J Med 1990;323:1375-81
6. Stone NJ. Secondary causes of hyperlipidemia. Med Clin North Am 1994;jan:117-41
7. Kjos Siri L. Contraception in diabetic women. Obstet Gynecol Clin North Am 1996;23:243-58
8. Borgelt-Hansen L. An Update on health Benefits and Risks. J Am Pharm Assoc 2001;41(6):875-886
9. ThorneycroftI. Ultra-Low-Dose Oral Contraceptives: Are They Right for Your Patient? Medscape Womens Health eJournal 2001;6(4)
10. Pymar H, Creinin M. The Risk of Oral Contraceptive Pilss. Semin Reprod Med 2001;19(4):305-312
11. Jungers P, Dougados M, Pellisier L et al. Influence of oral contraceptive therapy on the activity of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:618-23
12. Burroughs K, Lee Chambliss M. Antibiotics and Oral Contraceptive Failure. BMJ 1999;319:358-361
13. Dickinson B. Drug Interactions Between Oral Contraceptives and Antibiotics. Obstet Gynecol 2001;98:853-860
14. Guerts TB, Gorissen EM, Sitsen JM. Summary of drug interactions with oral contraceptives. Pealr River, New York: Parthenon Publishing. 1993;27-124
15. Rasmussen JE. The effect of antibiotics on the efficacy of orasl contraceptives: a controversy revisited. Arch. Dermatol. 1989;125:1562-1564
16. Fazio A. Oral contraceptive drug interactions: important considerations. South Med J. 1991;84:997-1002