Javnozdravstveni pristup metaboličkom sindromu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

Relativno je visoka prevalencija metaboličkog sindroma u svijetu. Približno oko jedna četvrtina do jedna petina stanovništva ima metabolički sindrom ovisno o dobi, spolu, etničkoj pripadnosti, ali i definiciji metaboličkog sindroma koja se koristi. U Europi se prevalencija metaboličkog sindroma među pretilim ženama procjenjuje od 24% do 65%, a među muškarcima od 43% do 78%, ovisno o studiji. 

Konsenzus definicija (ujedinjenje IDF i NCEP ATP III definicije) iz 2009. definira metabolički sindrom s minimalno 3 od bilo koja 5 kriterija: 

1. GUK natašte ≥100 mg/dL (5.5 mmol/L) ili uzimanje lijekova za hiperglikemiju; 
2. Krvni tlak ≥130/85 mmHg ili uzimanje lijekova za hipertenziju;
3. Trigliceridi ≥150 mg/dL (1.7 mmol/L) ili uzimanje lijekova za trigliceridemiju;
4. HDL kolesterol < 40 mg/dL (1.03 mmol/L) za muškarace ili < 50 mg/dL (1.3 mmol/L) za žene ili uzimanje lijekova za smanjeni HDL;
5. Povećani opseg struka prema definiciji specifičnoj za populaciju i državu* (*Za osobe koje nisu europskog porijetla preporučene su granične vrijednosti iz IDF kriterija a za osobe europskog porijetla, osim iz IDF kriterija, mogu se koristiti i vrijednosti opsega struka iz NCEP ATP III kriterija: opseg struka ≥102 cm za muškarce ili ≥88 cm za žene ili omjer struka i bokova >1 za muškarce i >0.85 za žene).

Sastavnice metaboličkog sindroma međusobno su isprepletene i teško je reći koji je uzročno-posljedično prvi i glavni rizični čimbenik za kardiovaskularne bolesti.

Pretilost povećava rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti tip 2 (dijabetes tip 2), malignih bolesti i kronične bubrežne bolesti. 

Nezaustavljiv porast prevalencije pretilosti posljednjih tridesetak godina u svijetu prati paralelno porast prevalencije metaboličkog sindroma te se smatra da najveću ulogu u razvoju metaboličkog sindroma imaju visceralni tip pretilosti i inzulinska rezistencija koji dovode do dislipidemije, hipertenzije, endotelne disfunkcije, poremećaja regulacije glukoze i hiperkoagulabilnog stanja. U konačnici doprinose ubrzanju ateroskleroze i razvoju kardiovaskularnih bolesti.

Studija Neeland i sur. je pokazala značajnu povezanost visceralnog masnog tkiva i inzulinske rezistencije, razine adiponektina i dislipidemije koja uključuje porast broja LDl i VLDL čestica, smanjenje veličine LDL i HDL čestica, a porast VLDL čestica, porast triglicerida i smanjenje HDL kolesterola. Viceralno masno tkivo izlučuje brojne citokine koji imaju proupalno ili protuupalno djelovanje, a nazivaju se adipokini. Kod pretilosti dolazi do neravnoteže u izlučivanju tih citokina. Povećano je lučenje faktora tumorske nekroze alfa (TNF alfa), interleukina -1 (IL-1), interleukina - 6 ( IL-6), inhibitora aktivatora plazminogena – 1 (PAI -1), rezistina i fibrinogena. Također, dolazi do povećanja razine leptina i reaktanta akutne upale CRP-a (C-reactive protein), a smanjenja razine adiponektina. 

Arterijska hipertenzija (definirana prema trenutno važećim smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju porastom sistoličkoga KT ≥130 mmHg i/ili dijastoličkoga >80 mmHg) češće je prisutna kod pretilih osoba i vodeći je čimbenik rizika za kardiovaskularna oboljenja i smrtnost. 

Više mehanizama dovodi do hipertenzije u metaboličkom sindromu. Svi su oni povezani s pretilošću. To su povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava, povećana aktivnost renin-angiotenzin-aldosteron sustava (RAAS) i metabolička disregulacija (inzulinska rezistencija, hiperinzulinemija, upala, neravnoteža adipokina). Hiperinzulinemija djeluje na simpatički živčani sustav i na RAAS. Na povećanje aktivnosti simpatikusa također djeluje hiperleptinemija. Veliku ulogu u povećanoj aktivnosti RAAS imaju osim inzulina i adipociti. Masno tkivo ima lokalni RAAS sustav. Adipociti izlučuju sve komponente RAAS sustava, angiotenzinogen, angiotenzin konvertirajući enzim, angiotenzin 1 i 2 receptor. Angiotenzin djeluje lokalno u masnom tkivu regulirajući rast i krvni protok, ali i sistemski. Djeluje na povećanu reapsorpciju vode i natrija, vazokonstrikciju i proizvodnju aldosterona. Upala i oksidativni stres u pretilosti te inzulinska rezistencija dovode do endotelne disfuncije i vaskularne hipertrofije što, također, doprinost povišenju krvnog tlaka, ali i razvoju ateroskleroze. 

Povećana reapsorpcija natrija i vode ima ključnu ulogu u nastanku arterijske hipertenzije. Povećano visceralno i retroperitonealno masno tkivo može dovesti do mehaničke kompresije bubrega, a osim toga nakupljanje perirenalne masti može potaknuti upalu i povećati bubrežni izvanstanični matriks i time dovesti do kompresije bubrežne medule. To dovodi do smanjenja bubrežnog protoka krvi što produžuje vrijeme u kojem može doći do povećane reapsorpcije natrija. Posljedično smanjenjoj isporuci natrija u distalni nefron dolazi do smanjenja aferentnog arteriolarnog otpora posredovano tubuloglomerularnom povratnom spregom, povećanja bubrežnog krvotoka i stimulacije lučenja renina iz jukstaglomerulanih stanica. Ovim kompenzatornim povišenjem krvnog tlaka i brzine glomerularne filtracije (GFR) pokušava se normalizirati isporuka natrija u distalni tubul, međutim u konačnici, povišeni glomerularni hidrostatski tlak dovodi do progresivne glomerularne skleroze i poremećene bubrežne funkcije čime se stvara začarani krug u kojem su ozlijeđeni nefroni, povećano je zadržavanje natrija, a arterijski tlak raste. Kao što je ranije napisano, povećana aktivnost bubrežnog SNS-a kod pretilosti potiče reasporpciju natrija izravno i neizravno kroz aktivaciju RAAS-A.

Mottilo i suradnici su meta-analizom (2010.) došli do rezultata da se metabolički sindrom povezuje s dva puta većim rizikom za srčanožilne bolesti. 

Viši kardiovaskularni rizik u metaboličkom sindromu bi se mogao objasniti aterosklerotskim promjenama jer komponente metaboličkog sindroma djeluju na vaskularnu debljinu te tako promoviraju subkliničku aterosklerozu koja je prepoznata kao nezavisni prediktor kardiovaskularnih događaja. Metabolički sindrom se povezuje s povećanim rizikom za razvoj srčanog zatajenja. U osoba s metaboličkim sindromom zabilježena je i veća prevalencija fibrilacije atrija. 

Metabolički sindrom je rastući medicinski problem današnjice. Iako mehanizam njegovog nastanka nije u potpunosti razjašnjen, važnu ulogu ima način života. Nezdrav način prehrane, stres i tjelesna neaktivnost potiču razvoj pretilosti i inzulinske rezistencije koji su povezani s brojnim metaboličkim poremećajima. U konačnici doprinose ubrzanju aterosklerotskog procesa i razvoju kardiovaskularnih bolesti. Metabolički sindrom dva puta povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i zastupljen je u europskim i svjetskim smjernicama za procjenu rizika od kardiovaskularnih bolesti. 

Kardiovaskularne bolesti su glavni uzrok smrtnosti u svijetu te je njihova prevencija u središtu interesa. 

Terapijski pristup uključuje bazične principe liječenja, dijetu i fizičku aktivnost, ali i medikamentno liječenje svake sastavnice metaboličkog sindroma pri čemu treba voditi računa da se izaberu lijekovi koji ne pogoršavaju inzulinsku rezistenciju. Promjena stila života ima veliku važnost u prevenciji metaboličkog sindroma. 

Međutim, verificirani dijabetes, hipertenziju i dislipidemiju nužno je liječiti medikamentnim putem. S obzirom na ulogu RAAS-a u patogenezi hipertenzije povezane s pretilošću, ACE inhibitori i ARB su lijekovi prvog izbora u liječenju arterijske hipertenzije kod osoba sa metaboličkim sindromom sami ili češće u fiksnim kombinacijama sa dihidropiridinskim blokatorima kalcijskih kanala koji imaju neutralan učinak na metabolizam glukoze i povećanje tjelesne težine ili verapamilom iz skupine nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala. Tiazidski diuretici su korisni kod volumnog preopterećenja, međutim imaju nepovoljan učinak na metabolizam glukoze i lipida s povećanjem rizika od razvoja šećerne bolesti pa ih treba izbjegavati i umjesto njih primjenjivati diuretike sa sličnim djelovanjem poput indapamida. Na temelju zapažanja da je razina aldosterona povećana u pretilih osoba, zagovara se korištenje MRA. Budući da je aktivnost simpatičkog živčanog sustava povećana u bolesnika sa metaboličkim sindromom, moksonidin i beta blokatori prihvatljiva su opcija medikamentnog liječenja hipertenzije, no s obzirom da su mnogi lijekovi iz skupine beta blokatora povezani sa povećanjem tjelesne težine i inzulinskom rezistencijom trebalo bi ih ograničiti na pretile bolesnike sa specifičnim kardiovaskularnim indikacijama kao što su zatejenje srca ili nakon infarkta miokarda. Ukoliko su β-blokatori indicirani, tada prednost davati lijekovima treće generacije kao što su karvedilol i nebivolol.

Ključnu ulogu u prevenciji kardiovaskularnih bolesti imaju javno-zdravstvene akcije koje se provode u ljekarnama sa ciljem osvješćivanja i edukacije što većeg broja ljudi. To je od iznimne važnosti naročito u ruralnim sredinama gdje često bude i manja dostupnost liječnika, a ljekarnik bude prva osoba kojoj se bolesna osoba obrati za savjet ili pomoć. 

Pisanje ovog članka bilo je potaknutno jednom takvom akcijom koja je bila provedena na području Virovitičko-podravske županije u sklopu EU projekta pod nazivom "Znanjem do prevencije metaboličkog sindroma i sprečavanje kardiovaskularnog rizika", koji je sufinancirala Europska unija iz Europskog socijalnog fonda. U ljekarni se u sklopu projekta mjerio krvni tlak, opseg struka, izračunavao indeks tjelesne mase, mjerena je glukoza u krvi i određivani su ukupni kolesterol i trigliceridi u krvi pomoću dijagnostičkog uređaja koji je osiguran sredstvima iz projekta. Preliminarni rezultati pokazali su da su svi sudionici imali jedan ili više povišenih parametara uključenih u mjerenje te su dobili savjete i upute. Akcija nažalost nije provedena u potpunosti zbog epidemije sa virusom SARS-CoV-2, ali je dobar primjer kako se nositi sa rastućim medicinskim problemom današnjice kao što je metabolički sindrom vodeći se starom poslovicom "per aspera ad astra".

Literatura:

1. Wang HH, Lee KD, Liu M, et al. Novel insights into the pathogenesis and management of the metabolic syndrome. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr, 2020; 23(3):189-230
2. Van Vliet-Ostaptchouk, Nuotio ML, Slagter SN, et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC Endocr Disor, 2014; 14: 9.
3. Neeland JI, Ayers CR, Rohatgi AK, et al. Associations of visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue with markers of cardiac and metabolic risk in obese adults. Obesity (Silver Spring), 2013; 21: 439-447.
4. Kang YS. Obesity associated hypertension: new insights into mechanism. Electrolyte Blood Press. 2013; 11: 46-52.
5. Shariq OA, McKenzie TJ. Obesity-related hypertension:a review of pathophysiology, management, and the role of metabolic surgery. Gland Surgery, 2020; 9(1): 80–93. 
6. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, et al. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15: 14-33. 
7. De Boer MP, Meijer RI, Wijnstok NJ, et al. Microvascular dysfunction: a potential mechanism in the pathogenesis of obesity- associated insulin resistance and hypertension. Microcirculation 2012; 19: 5-8. 8. Mottillo S, Filion K.B, Genest J, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2010; 56: 1113-32.

Sadržaj članka isključiva je odgovornost Ljekarne Fett.