Infekcija novim koronavirusom (COVID-19) u trudnoći i dojenju

Trenutno smo svjedoci pandemije uzrokovane novim koronavirusom (CoV), nedavno nazvanim SARS-CoV-2 (od eng. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2). COVID-19 je ime dano bolesti koju uzrokuje virus. Koronavirusi su poznati kao uzročnici bolesti u rasponu od obične prehlade do ozbiljnih bolesti kao što je MERS (od engl. Middle East Respiratory Syndrome) i SARS (od engl. Severe Acute Respiratory Syndrome). Novi koronavirus je novi soj koronavirusa koji nije bio poznat do izbijanja slučajeva teškog respiratornog sindroma u Wuhanu u Kini krajem prosinca prošle godine. S 13.03. 2020., 123 zemlje su izvijestile o zabilježenim slučajevima infekcije SARS-CoV-2 (1). 

S obzirom da je kod svake epidemije važno očuvati zdravlje najosjetljivijih skupina populacije, postavlja se i pitanje što očekivati u slučaju infekcije kod trudnice ili dojilje.  

Klinička prezentacija COVID-19

SARS-CoV2 uzrokuje respiratornu bolest i može se prenijeti od osobe do osobe obično nakon bliskog kontakta sa zaraženom osobom (2). Bliski kontakt se definira kao izravan fizički kontakt s oboljelim ili boravak u blizini oboljeloga na udaljenosti manjoj od 1 metar u trajanju duljem od 15 minuta. Razdoblje inkubacije (vrijeme od izlaganja virusu do razvoja simptoma) iznosi od 1-14 dana s medijanom od 5-6 dana. Najčešći simptomi infekcije su vrućica, suhi kašalj i osjećaj nedostatka zraka, a većina bolesnika iskusi blagu bolest. Podaci koji su do sada prikupljeni sugeriraju da 80% bolesnika ima vrlo blagu ili asimptomatsku bolest, 14% ima ozbiljnije simptome a 6% razvija kritičnu bolest. Smrtnost od infekcije je procijenjena na 3-4% (1). Smrtnost od sezonske gripe je 0.1%. No, smrtnost u velikoj mjeri ovisi pristupu i kvaliteti zdravstvene zaštite. 

Dostupni podaci o infekciji SARS-CoV2 u trudnica i novorođenčadi

Podaci o infekciji SARS-CoV2 u trudnoći i kod novorođenčadi su vrlo ograničeni. Povijesno gledano, respiratorne infekcije u trudnica imaju veću stopu smrtnosti, liječenja u jedinicama intenzivne skrbi i drugih neželjenih događaja u odnosu na ostatak populacije, temeljeno na podacima iz prethodih epidemija gripe (3), H1N1 (4) i SARS (5).

Prema dostupnim podacima o ishodima trudnoće za 12 trudnica zaraženih SARS-CoV tijekom pandemije 2002-2003 te 11 trudnica zaraženih MERS-Cov (5), kod ovih infekcija bio je zabilježen povećan rizik za neželjene događaje u trudnoći, uključujući pobačaj, restrikciju rasta fetusa i prijevremeni porod te u slučaju MERS i povećan rizik neonatalne smrti.

Kliničke karakteristike i potencijal za vertikalni prijenos (od majke na dijete) COVID-19 su većinom nepoznati. Prema studiji publiciranoj u veljači ove godine u časopisu The Lancet (6), a koja je uključila 9 zaraženih trudnica, čini se da se COVID-19 ne prenosi vertikalno s majke na dijete. Niti jedna od trudnica u ovoj studiji nije razvila ozbiljnu COVID-19 pneumoniju, a najčešće zabilježeni simptomi bolesti bili su febrilitet i kašalj, manje često bol u mišićima, umor, bol u grlu, dijareja te osjećaj nedostatka zraka. Svih 9 trudnica rodilo je carskim rezom u trećem trimestru trudnoće. Sva novorođenčad bila su živorođena. Svi analizirani uzorci koji su uključivali amnijsku tekućinu (plodnu vodu), krv iz pupkovine, bris ždrijela novorođenčadi i uzorke mlijeka od 6 bolesnica bili su negativni na SARS-CoV2. Ovi su podaci u skladu s prethodnim studijama u SARS-u koje također nisu ukazale na vertikalni prijenos infekcije. No, postoje izvješća o novorođenčetu majke s COVID-19 koje je testirano pozitivno na SARS-CoV2 36 sati nakon rođenja. Međutim, ovaj niti drugi slučajevi nisu objavljeni u stručnim recenziranim časopisima (6). Temeljeno na dosadašnjim saznanjima, porod carskim rezom u trudnica s COVID-19 se ne preporuča u odsutnosti drugih specifičnih indikacija od strane majke ili djeteta. Preporuča se da se novorođenčad majki koje su pozitivne na SARS-CoV2 izoliraju najmanje 14 dana od poroda (7). Tijekom ovog vremena ne preporuča se dojenje djeteta. 

Prema rezultatima studije publicirane u časopisu JAMA u veljači ove godine, koja je uključila devetero zaražene novorođenčadi i dojenčadi (7 ženskog spola), čini se da je u djece COVID-19 blagog tijeka (8). Najmlađe dijete uključeno u studiju bilo je 1 mjesec staro, a najstarije dijete bilo je staro 11 mjeseci. Niti jedno od devetero djece nije zahtijevalo liječenje u jedinici intenzivne skrbi ili mehaničku ventilaciju niti je imalo teške komplikacije bolesti. Četvero djece bilo je febrilno, dvoje je imalo simptome infekcije gornjeg respiratornog trakta, 1 dijete nije imalo simptome no bilo je pozitivno na COVID-19, a za dvoje djece informacije nisu bile dostupne. 

COVID-19 i dojenje

Zbog poznatih koristi dojenja za majku i dijete te neznačajne uloge mlijeka u prijenosu drugih respiratornih virusa, majke koje imaju COVID-19 vjerojatno mogu nastaviti dojiti. No, o tome treba donijeti zajedničku odluku s nadležnim zdravstvenim djelatnicima. Na temelju analize ograničenog broja testiranih uzoraka (6 uzoraka) mlijeka majki koje su bile zaražene SARS-CoV2, a koja je za sve uzorke bila negativna, čini se da se SARS-CoV2 ne prenosi mlijekom (6). Najveća zabrinutost postoji zbog mogućnosti prijenosa infekcije s majke na dijete tijekom dojenja kapljicama iz respiratornog trakta (kapljično). 

Preporučeno je da novorođenčad majki koje su pozitivne na SARS-CoV-2 budu izolirana bar 14 dana tijekom kojih se dojenje ne preporuča (7).

U slučaju da se majka odluči na dojenje, moraju se poduzeti sve mjere opreza budući da postoji rizik prijenosa infekcije od majke na dijete kapljično, direktnim kontaktom te indirektno putem kontaminiranih površina. Preporuča se nošenje kirurške maske tijekom dojenja te temeljito pranje ruku prije i nakon dojenja. Maske trebaju nositi dojilje koje imaju respiratorne simptome ili ima sumnju na COVID-19 s blagim simptomima bolesti. Ako se koriste maske, preporuča se pažljivo rukovanje upotrijebljenom maskom te njihovo odlaganje nakon primjene. 

Preporučene mjere prevencije i kontrole infekcije

• Potrebno je pratiti najnovije informacije o epidemiji te konzultirati pouzdane izvore informacija kao što su Svjetska zdravstvna organizacija (9), Europski centar za prevenciju i kontrolu infekcija (10), Američki centar za prevenciju i kontrolu infekcija (11) te lokalne izvore informacija (Nacionalni krizni stožer Ministarstva zdravstva, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Nacionalni stožer za civilnu zaštitu) (12).
• Sve osobe koje su doputovale iz zemalja s epidemijom COVID-19 ili su bile u bliskom kontaktu sa zaražeom osobom trebaju se javiti epidemiološkoj službi koja će indicirati testiranje ako je potrebno te trebaju ostati u samoizolaciji 14 dana. Ukućani bi trebali boraviti u drugoj sobi, a ako to nije moguće, potrebno je održavati udaljenost od najmanje 1 metra od zaražene osobe. U slučaju razvoja ozbiljnijih simptoma kao što su visoki febrilitet, osjećaj nedostatka zraka, kašalj ili opće narušeno stanje, potrebno je telefonski se najaviti svom liječniku ili bolnici da se izbjegne izlaganje drugih bolesnika zarazi. U trudnica sa sumnjom na COVID-19 preporuča se sistematski probir. Ako se potvrdi infekcija, preporuča se pojačan nadzor trudnice. 
• Preporuča se strogo pridržavanje općih higijenskih mjera: pranje ruku, pokrivanje usta kod kašlja, pranje namirnica prije konzumacije, i slično.  
• Trudnice trebaju izbjegavati kontakt sa svim osobama koje imaju simptome respiratorne bolesti.
• Zaštitne maske trebaju koristiti osobe koje imaju respiratorne simptome, imaju sumnju na infekciju sa SARS-CoV2, infekciju s blagim simptomima ili se skrbe o osobi sa suspektnom infekcijom. Preporuča se pažljivo rukovanje maskama nakon primjene. 

Suportivno liječenje

Ne postoji specifično liječenje. Liječenje COVID-19 je samo suportivno (potporno). Trenutno ne postoji cjepivo za prevenciju COVID-19 niti odobrena antivirusna terapija. Trudnice i dojilje s COVID-19 trebaju se liječiti prema smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije u suglasnosti s nadležnim specijalistima (13). Mnoga stručna društva objavila su svoje smjernice s preporukama postupanja s trudnicama i dojiljama s infekcijom SARS-CoV2 (14, 15). 

NE PREPORUČA SE

Slijedeće mjere se ne preporučaju budući da nisu učinkovite a mogu biti i štetne:

• Uzimanje vitamina C ili drugih vitamina, posebno u visokim dozama
• Biljni čajevi ili biljni pripravci
• Nošenje nekoliko zaštitnih maski istovremeno u želji da se pojača zaštita
• Samoinicijativno uzimanje lijekova kao što su antibiotici ili neki antivirusni liejkovi kao što je oseltamivir.

Nove terapije trenutno u kliničkim ispitivanjima

Trenutačno je u registru kliničkih ispitivanja Svjetske zdravstvene organizacije prijavljeno 399 studija vezanih uz COVID-19 (16). U međunarodnom registru clinicaltrials.gov prijavljene su 94 kliničke studije (17). Trenutno su u fazi regrutacije bolesnika 2 studije s cjepivima protiv SARS-CoV-2.

Zaključak

Studije koje uključuje trudnice i dojilje te novorođenčad zaraženu sa SARS-CoV2 su ograničene malim uzorkom, uključenjem samo hospitaliziranih bolesnica te neuključenjem asimptomatskih bolesnica. 

No, prema dostupnim podacima čini se da je klinička slika COVID-19 u trudnica slična onoj u ostatku populacije te da infekcija u novorođenčadi i dojenčadi ima blagi tijek. No, zbog vrlo ograničenih podataka preporučaju se stroge preventivne mjere te pojačani nadzor trudnica i dojilja koje su zaražene ili pod sumnjom na zarazu kao i njihove djece. 

Općenito, bolesnici trebaju biti iskreni s nadležnim službama oko putovanja u ili iz zemalja s epidemijom SARS-CoV2 te potencijalnim kontaktima s ljudima koji imaju ili se sumnja da imaju COVID-19. Shvaćanje i prihvaćanje osobne odgovornosti pojedinca je sada od najveće važnosti u svjetlu povećanja socijalne stigme i diskriminacije ljudi zaraženih SARS-CoV2. Stigma se može spriječiti samo poznavanjem činjenica i njihovim dijeljenjem. U ovome svi moramo odigrati svoju ulogu. 

Literatura:

1. WHO. COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happenPristupljeno 13.3.2020.
2. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395:497-506.
3. The Spanish flu in Iceland 1918. Lessons in medicine and history. Laeknabladid. 2008; 94 (in Icelandic).: 737-745.
4. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009; 374: 451-458.
5. Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 292-297.
6. Huiun C, Juanjuan G, Wang Chen, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395:809-815.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy. Accessed on March 7, 2020
8. Wei M, Yuan J, Liu Y, Fu T, Yu X, Zhang Z. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants Under 1 Year of Age in China. JAMA. Published online February 14, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2131
9. WHO. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Pristupljeno 13.3.2020.
10. ECDC. COVID-19. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-novel-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic-increased Pristupljeno 13.3.2020.
11. CDC. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/share-facts.html Pristupljeno 13.3.2020.
12. Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske. https://zdravlje.gov.hr/ Pristupljeno 13.3.2020.
13. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf
14. Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV2 infection. Lancet. Published March 3, 2020. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext Pristupljeno 13.3.2020.
15. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Advisory: Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Novel-Coronavirus2019?IsMobileSet=false  Pristupljeno 13.3.2020.
16. WHO. International Clinical Trials Registry Platform. http://apps.who.int/trialsearch/default.aspx Pristupljeno 13.3.2020.
17. NIH. U.S. National Library of Medicine. https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=covid-19&term=&cntry=&state=&city=&dist= Pristupljeno 13.3.202