Fobije

Prema suvremenim klasifikacijama fobije spadaju u skupinu pod nazivom Fobično anksiozni poremećaji (MKB-10). Fobija dolazi od grčke riječi phobos, što znači koji se boji. Fobije karakterizira striktna povezanost za određene objekte, situacije, djelatnosti ili funkcije organizma, a uvijek su praćene ponašanjem izbjegavanja zaplašujućih stimulusa. Osobe koje doživljavaju fobijski strah, svjesne su njegove nerealnosti i nelogičnosti i nisu u stanju da nađu prikladna objašnjenja za njegov nastanak.

Pojam fobija je u njegovom današnjem značenju prvi upotrijebio Westphal 1871., a u novijoj povijesti važno mjesto pripada Freudu koji je prvu dinamsku koncepciju nastanka fobija predočio 1909. u poznatoj studiji slučaja "Mali Hans". Od 20-tih godina prošlog stoljeća, fobije postaju glavna tema biheviorista.

Fobije su se pod okriljem neuroza zadržale tijekom gotovo cijelog stoljeća. Američka klasifikacija (DSM-IV) gotovo u cijelosti mijenja ime neuroza u poremećaj. U sklopu ove klasifikacije, Agorafobija, Socijalna fobija i Izolirana fobija svrstane su u skupinu Anksiozni poremećaji. MKB-10 i nadalje nastoji sačuvati bar dijelom izraz neuroza, te skupinu F40-F48 naziva Neurotski poremećaji, Poremećaji vezani uz stres i Somatoformni poremećaji.

Agorafobija

Ovaj termin uključuje strahove od otvorenih prostora, ali i prisutnost gužve i poteškoće brzog i lakog bijega nazad na sigurno mjesto (najčešće kuća). Agorafobija dolazi od grčke riječi agora i phobos što u doslovnom prijevodu znači strah od tržnice, a zapravo se misli na javni prostor tj. okupljalište.

Ovaj pojam uključuje ne samo strahove od otvorenih prostora, već i s njima povezane aspekte kao što su prisutnost gužve i poteškoće brzog i lakog bijega nazad na sigurno mjesto. Termin se odnosi na međusobno povezan i često prekrivajući skup fobija koje obuhvaćaju strah od napuštanja kuće: strah od ulaska u trgovine, gužvu na javnim mjestima ili putovanja vlakom, zrakoplovom ili autobusom (ako je osoba sama). Ovo je fobija koja najviše onesposobljava i neke osobe ostaju sasvim vezane za kuću. Mnoge osobe plaši i pomisao da će kolabirati i da će ostati bez pomoći na javnome mjestu. Nepostojanje neposredno dostupnog izlaza jedno je od ključnih značajki mnogih agorafobičnih situacija.

Agorafobija je u 30-40% slučajeva udružena s paničnim poremećajem, te se u ovoj kombinaciji dva puta češće javlja u žena, a početak je obično u ranoj odrasloj dobi. Češća je u jednojajčanih nego u dvojajčanih blizanaca

Prema međunarodnoj klasifikaciji mentalnih poremećaja (MKB-10) agorafobija se opisuje i kategorizira pod šifrom F40.0.

Dijagnostičke smjernice uzimaju u obzir sve sljedeće kriterije:

• psihološki ili vegetativni simptomi moraju biti primarne manifestacije anksioznosti, a ne sekundarne u odnosu na druge simptome, kao što su sumanutosti ili opsesivne misli
• anksioznost mora biti ograničena na najmanje dvije od sljedećih situacija (ili da se uglavnom u njima javlja):masa ljudi, javna mjesta , putovanje od kuće ili putovanje bez pratnje
• izbjegavanje fobične situacije mora biti (ili je bila prije) izražena bitna karakteristika

Kada se oboljeli nalazi izvan svoje kuće, doživljava zamahe vrlo intenzivnog straha, sve do panike, praćenog osjećajem velike slabosti, strahom od gubitka kontrole, smrti ili ludila, uz brojna neprijatna tjelesna doživljavanja. U najtežim slučajevima, agorafobični strah toliko osiromašuje osobu da ju veže za krevet, jedino mjesto gdje se osjeća sigurnom. Izbjegavanje je najkarakterističniji oblik ponašanja, a može ići do takve krajnosti da osoba više i ne doživljava strah jer izbjegava sve što do njega može dovesti.

Suvremena terapija bolesnika s agorafobijom danas se uglavnom svodi na farmakoterapiju i bihevioralnu terapiju koja je osobito učinkovita u fazi resocijalizacije bolesnika. Danas se u farmakoterapiji primjenjuju antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) uz dodatak viskopotentnih antipsihotika koje treba dati samo privremeno u početnoj fazi liječenja.

Socijalna fobija

Socijalna fobija (Socijalni anksiozni poremećaj) je neprimjeren strah od izloženosti promatranju i kritičnoj procjeni drugih osoba u različitim strukturiranim situacijama. Socijalna fobija je usmjerena na strah od promatranja od drugih ljudi u malim grupama (suprotno od mase ljudi), što vodi izbjegavanju socijalnih situacija. Početak može nastupiti iznenadno (stres, ponižavajući doživljaj) ili neprimjetno.

To je poremećaj koji ima značajne negativne odraze na društveni život, radnu aktivnost i kvalitetu života pojedinca. Često je opterećen komorbiditetom s drugim anksioznim poremećajima, depresijom te ovisnošću o alkoholu i drogama.

Učestalost ovog poremećaja se kreće između 13,3 % u SAD i 14,4% u Europi. Šestomjesečna stopa prevalencije kreće se između 2-3% na 100 stanovnika. Za razliku od većine drugih fobija, socijalna fobija je podjednako česta u muškaraca i žena.

Bihevioralne teorije ukazuju na tri ključna čimbenika u razvoju ovog poremećaja:

• direktno kondicioniranje straha (u 50% slučajeva)
• sekundarno kondicioniranje straha (učenje opažanjem)
• verbalni i neverbalni prijenos situacija o fobogenim socijalnim situacijama

Inhibirano ponašanje u djetinjstvu prethodi socijalnom anksioznom poremećaju. Ako se javi rano i ako je izraženo, obično je nasljedno uvjetovano i redovito je rani znak generaliziranog podtipa. Neurobiologija je kompleksna i vrlo vjerojatno se sastoji od interakcije između više neuronskih putova koji koriste više neurotransmitorskih sustava. Djelotvornost SIPPS-a u liječenju ovog poremećaja govori o važnoj ulozi serotonina u etiologiji.

Socijalna fobija se opisuje i kategorizira (MKB-10) pod šifrom F40.1. Za konačnu dijagnozu moraju biti ispunjeni svi sljedeći kriteriji:

• psihološki, bihevioralni ili vegetativni simptomi moraju biti primarne manifestacije anksioznosti
• anksioznost mora biti ograničena ili se pretežno pojavljivati u posebnim socijalnim situacijama
• fobična se situacija izbjegava kad god je to moguće

Dva su klinički prepoznatljiva podtipa socijalnog anksioznog poremećaja: generalizirani (strah od širokog spektra socijalnih situacija) i specifični tj. diskretni (strah od jedne ili nekoliko specifičnih socijalnih situacija). Osobe sa socijalnom fobijom zabrinute su zbog mogućih neugodnosti i uplašene da će ih okolina smatrati anksioznima, slabima, blesavima. Boje se javnih govora s brigom da se ne vidi kako im se tresu ruke, podrhtava glas, a mogu osjetiti veliku anksioznost u razgovoru s drugim osobama iz straha da djeluju nerazumljivo. Mogu izbjegavati jedenje, pijenje, pisanje na javnim mjestima, uz često prisutne simptome anksioznosti: palpitacije, tremor, znojenje, gastrointestinalne tegobe, proljev, napetost u mišićima, crvenjenje (tipično za socijalnu fobiju), smetenost.

Farmakoterapija u kombinaciji sa kognitivno bihevioralnom psihoterapijskom tehnikom, temeljenoj na strategiji kontroliranog izlaganja ustrašnim situacijama, pokazala se učinkovita u liječenju ovog poremećaja.

Lijek izbora za socijalni anksiozni poremećaj su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i anksiolitici. Prvima treba dati prednost, a druge treba dati privremeno radi potenciranja anksiolitičkog učinka u akutnoj fazi poremećaja.

Specifične fobije

Specifične (jednostavne, izolirane) fobije karakterizira upadljiv i trajan strah od jasno vidljivih, ograničenih objekata ili situacija izlaganje kojim gotovo uvijek izaziva trenutačni anksiozni odgovor. Osoba doživljava značajan, trajan i izrazit ili bezrazložan strah, kada je prisutan ili kada se očekuje specifični objekt ili situacija.

Šestomjesečna stopa prevalencije kreće se između 5-10% na 100 stanovnika, a odnos oboljelih žena i muškaraca je 2:1. Dob u kojoj se javlja varira ovisno o tipu fobije. Postoji grupiranje unutar obitelji prema tipu fobije.

Prema današnjim saznanjima, riječ je o interakciji između bioloških i genetičkih faktora, te faktora okoliša.

Specifične fobije se prema MKB-10 klasifikaciji nalaze pod šifrom F40.2, a za konačnu dijagnozu su neophodni svi sljedeći kriteriji:

• psihološki ili vegetativni simptomi moraju biti primarne manifestacije anksioznosti, a ne sekundarne u odnosu na druge simptome, kao što su sumanute ideje ili opsesivne misli
• anksioznost mora biti ograničena na prisutnost određenog fobičnog objekta ili situacije
• fobična situacija izbjegava se kad god je to moguće

Postoji veliki broj fobija, a nazivaju se prema okolnostima u kojima se javljaju, prema predmetima i bićima koji uzrokuju strah:

• arahnofobija - strah od pauka
• akrofobija - strah od visine
• akustofobija - strah od zvukova
• aerofobija - strah od letenja, zraka
• amaksofobija - strah od prijevoznih sredstava
• arahnofobija - strah od pauka
• bacilofobija - strah od uzročnika zaraznih bolesti
• dendrofobija - strah od drveća
• dromofobija - strah od prelaženja ulice
• hidrofobija - strah od vode
• klaustrofobija - strah od zatvorenog prostora
• kronofobija - strah od vremena
• ksenofobija - strah od stranaca
• ofidiofobija - strah od zmija
• zoofobija - strah od životinja

Anksioznost se gotovo uvijek osjeti u susretu s fobičnim podražajima, a razina varira u zavisnosti od stupnja ili blizine fobičnog podražaja, te stupnja ograničenja bijega od fobičnog podražaja. Npr. osobe koje imaju strah od životinja i insekata u direktnom kontaktu sa životinjama i insektima doživljavaju vrlo intenzivan strah sve do panike, često odvratnost ili gađenje i zbog toga razvijaju ponašanja opreza i izbjegavanja, koje dominira kliničkom slikom. Kod straha od bolesti (srčane, spolne, AIDS, neoplazme i dr.) osobe strahuju od mogućnosti da obole (za razliku od hipohondara koji su uvjereni da boluju od određene bolesti, te se u svrhu toga stalno pregledavaju). Ove osobe izbjegavaju svaki susret s liječnikom, bolnicom, te pretragama koje bi mogle potvrditi postojanje bolesti.

Najčešće se koristi terapija izlaganjem, gdje se oboljela osoba izlaže seriji stimulusa koji uzrokuju strah, a da se pri tome oboljelog uči kako nadvladati anksioznost različitim tehnikama relaksacije, kontrole disanja, te na razini kognitivnog realizirati činjenicu da je fobična situacija, u stvari, sigurna. Od farmakoterapije se daju benzodiazepini, a i antagonisti beta-adrenergičkih receptora pokazali su svoju učinkovitost.

"

Prikaz slučaja - Socijalna fobija

Bolesnik N.N., 30 godina, neoženjen, bez djece, ekonomist, zaposlen u privatnoj firmi zaduženoj za revizije banaka, unazad godinu dana osjeća paralizirajući strah od pretpostavljenih, ljudi na većim pozicijama od njegove i starijih kolega. Strah je isto tako prisutan kada treba telefonirati ili nešto reći pred drugima, što je rezultiralo specifičnim ponašanjem koje karakterizira povlačenje u sebe, a kontakte s drugima je sveo na najmanju moguću mjeru. Većinu poslovnih zadataka prepustio je drugima da obave kako bi izbjegao moguće kontakte s drugim osobama. U situacijama kada se trebalo izjasniti o nekim važnim stvarima na radnom mjestu, uvijek je šutio jer je mislio da bi, kada bi nešto rekao, propao u zemlju, jer bi to vjerojatno bilo nešto najgluplje što su drugi ikada čuli, a sram koji bi doživio, otjerao bi ga u najmračnije i najskrovitije mjesto gdje ga nitko ne bi vidio. I u društvu od svega nekoliko ljudi koje jako dobro poznaje ne funkcionira ništa bolje. Samo šuti, kao da je njegova prisutnost nebitna, a on nedorastao situaciji.

Bolesnik je svjestan da je strah pretjeran i nerazuman te ne može objasniti što je uzrokovalo ovakvo stanje. Izbjegavajuće ponašanje i anksioznost doveli su do potpune neefikasnosti na poslu, a isto tako ometaju izvršavanje svakodnevnih obaveza, te realizaciju emocionalne veze. Nema snage niti potražiti liječničku pomoć, jer od liječnika kao autoriteta, ima veliki strah. Ipak je nedavno skupio hrabrost i sam potražio pomoć psihijatra.

U anamnezi saznajemo da je psihijatrijski hereditet negativan. Odrastao je u cjelovitoj obitelji kao jedino dijete. Otac je bio na rukovodećem mjestu u jednoj banci, a autoritativno se odnosio kako prema svojim kolegama na poslu, tako i prema članovima obitelji. Majka je bila službenica s podređujućim ponašanjem u odnosu na supruga. Većinu životnih situacija rješavao je otac, ne želeći pri tome nikoga u svojoj blizini. Isljučivo je on donosio važne odluke, navodno ne želeći da to opterećuje suprugu i sina. U osnovnoj i srednjoj školi je uvijek bio povučen i miran, vodeći se mišlju da uvijek ima netko drugi tko će rješavati konfliktne situacije. Vojni rok nije odslužio radi kratkovidnosti. Završio je fakultet u gradu u kojem i živi, a od roditelja se odselio prije dvije godine u stan koji su mu oni kupili u njihovom susjedstvu. Većinu slobodnog vremena provodi kod roditelja kod kojih i objeduje. Do sada nije ostvario emocionalnu vezu.

Bolesniku je u liječenje uveden antidepresiv (SIPPS) i visokopotentni anksiolitik, te je uključen u psihoterapijski proces.

"