Dobra klinička praksa liječenja kroničnog hepatitisa C u Zadarskoj županiji

Prof. dr. sc. Boris Dželalija, liječnik na Odjelu za zarazne bolesti OB Zadar i profesor na Odjelu za Zdravstvene studije Sveučilišta u Zadru, podijelio je s nama svoja dobra iskustva u liječenju infekcije hepatitisom C na području Zadarske županije, s posebnim osvrtom na najnoviju terapiju, koja je postala dostupna i u Republici Hrvatskoj. 

Možete li nam opisati napredak koji se dogodio u zadnjih nekoliko godina u liječenju bolesnika s kroničnim hepatitisom C?

Do prije nepunih desetak godina, u svijetu, i u nas, u Hrvatskoj, liječenje bolesnika s kroničnom  infekcijom virusom hepatitisa C (HCV) provodilo se primjenom pegiliranog interferona i ribavirina. Ovakav oblik liječenja imao je polovičan uspjeh, a bolesnici su bili izloženi čestim i teškim nuspojavama. Zaista, prave, gotovo "revolucionarne" promjene u liječenju nastale su tek primjenom suvremenih antivirusnih izravno djelujućih lijekova (DAA). Nadalje, veoma brzi razvoj takvih izravno djelujućih lijekova, postignut tijekom proteklih nekoliko godina, omogućio nam je danas dostupnost nekoliko različitih vrsta tih lijekova ili njihovih kombinacija u liječenju bolesnika s kroničnim hepatitisom C. Primjenom ovih lijekova danas postižemo gotovo 100-tno izlječenje naših bolesnika, uz dobru podnošljivost.

Obzirom da nove terapije za liječenje hepatitisa C pružaju priliku za izlječenje, možete li nam detaljnije pojasniti važnost postizanja trajnog virološkog odgovora?

PCR metodom detekcije HCV RNA određujemo viremiju, ustvari, mjerimo količinu virusa u krvi bolesnika. Ukoliko ovom metodom ne nalazimo viremiju nakon 12 tjedana od samog završetka liječenja, držimo da je liječenje bilo učinkovito. Zapravo, postigli smo trajni ili održani virusološki odgovor (engl. sustained virologic response, SVR12). Tako smo postigli korist očitovanu, ne samo u eliminaciji izvora infekcije i njenog daljnjeg širenja, nego i u prevenciji daljnje progresije bolesti, smanjenju pobola (morbiditeta) i smrtnosti (mortaliteta) vezanog za izvanjetrene komplikacije, kao i u poboljšanju kakvoće života liječenih osoba. 

Koliko je oboljelih od hepatitisa C u Hrvatskoj? Kakve su epidemiološke procjene? Postoje li specifičnosti u Zadarskoj županji?

Prema podacima od prije nekoliko godina, koji datiraju iz 2013. godine, u Hrvatskoj živi nekih 40-ak tisuća anti-HCV pozitivnih osoba, a prema patogenezi HCV infekcije među njima bi moglo biti oko 70% s viremijom (PCR HCV RNA pozitivan nalaz). Nadalje, proteklih sedam godina dijagnosticirano je više od 7.000 osoba, izlječeno približno 4.500 njih, što znači da bi danas u nas moglo biti približno 20.000 do 22.000 nedijagnosticiranih, a tako i neliječenih osoba s kroničnom HCV infekcijom. Nije mi poznato da su u Zadarskoj županiji provedena istraživanja temeljem kojih bih mogao dati ozbiljne procjene o broju bolesnika s kroničnom HCV infekcijom. Međutim, temeljem broja prethodno liječenih bolesnika primjenom ineterferona i ribavirina (više od 500 osoba) i učinkovitosti tog oblika liječenja, kao i 100-injak bolesnika liječenih novim DAA lijekovima, na području naše županije očekivani broj nedijagnosticiranih, tako i neliječenih, mogao bi se kretati između 1.200 do 1.500 osoba.

Kako objašnjavate činjenicu da je velik broj oboljelih od hepatitisa C van sustava skrbi/liječenja? 

Nedostatak Nacionalnog registra oboljelih znatno doprinosi netočnim i nesigurnim  podacima, a tako i procjenama o broju dijagnosticiranih i liječenih bolesnika s kroničnom HCV infekcijom, što u konačnici za posljedicu ima velik broj bolesnika van sustava skrbi/liječenja. 

Kako Vi otkrivate oboljele od hepatitisa C?

Najčešći pristup, koji smo i mi u Zadru prihvatili i provodili,  je edukacija liječnika primarne zdravstvene zaštite, s naglaskom da je ključna njihova uloga u otkrivanju novih bolesnika. Naime, taj prvi i povjerljivi kontakt, najviše doprinosi otkrivanju novih oboljelih osoba. 

Postoji li potreba i mogućnost uključivanja psihijatrijske službe u akcije probira/otkrivanja oboljelih? 

Kao i u drugim djelovima Hrvatske, i mi smo odlazili u komune gdje se liječe ovisnici, sudjelovali  u njihovoj edukaciji, provodili testiranja, uradili pretragu fibroelastografiju. Ovakav ciljani pristup je koristan, ali nepotpun i nedostatan. Naravno, neizostavna je uloga psihijatrijske službe koja se očituje i u otkrivanju novih bolesnika kao i u pripremi bolesnika za liječenje i njihovu praćenju tijekom liječenja.

Iz Vašeg iskustva, postoje li uspješne metode otkrivanja oboljelih s kroničnim hepatitisom C?

Da bi postigli pun učinak u otkrivanju novih bolesnika, svi zdravstveni radnici, a ne samo liječnici primarne zdravstvene zaštite, moraju imati potpune informacije o hepatitisu (tiskani informativni materijal, edukacija), liječnici moraju znati tumačiti serološke nalaze kod upućivanja bolesnika na daljnje pretrage u bolnicu. Dodatno, informativni  materijali o hepatitisu kao i edukacija (predavanja) moraju biti dostupni i učenicima srednjih škola, studentnima i nastavnom osoblju. Neizostavna je medijska pozornost posvećena problemu virusnih hepatitisa, koja treba biti stalna, a ne samo prigodna kao za vrijeme Svjetskog dana hepatitisa. Naravno, i sami nositelji medijskih aktivnosti moraju biti dobro i pravilno informirani i educirani o hepatitisu. Centri za anonimno testiranje i savjetovanje, udruge bolesnika, ali i različite druge udruge moraju djelovati na jačanju svjesnosti značenja kroničnog hepatitisa.Tako bi postigli uspjeh i u prevenciji nastanka bolesti i u otkrivanju i liječenju novih bolesnika. 

Kad je bolesniku postavljena dijagnoza, koji put treba prijeći do izliječenja?

Svakog bolesnika čeka različita duljina puta unatoč preporukama za liječenje. Koliko će dugo bolesnik čekati na odluku o početku liječenja, unatoč indikaciji za liječenje svih osoba s postavljenom dijagnozom kronične HCV infekcije, ovisno je o nizu čimbenika ili u preporukama (smjernicama) datim prednostima u liječenju kao što su stupnjevi fibroze, različite koinfekcije, indikacija za transplantaciju jetre, povratne infekcije u tih bolesnika, postojanje klinički značajnih izvanjetrenih manifestacija. Naravno, sve veći broj liječenih i izliječenih smanjuje duljinu čekanja na početak liječenja ostalih obrađenih bolesnika.  Zaključno, taj put je kraći u  bolesnika s težim oblicima bolesti (uznapredovala fibroza i ciroza jetre), a znatno dulji u bolesnika s blažim oblicima bolesti (bez ciroze i nižimi ili manjim stupnjem fibroze).

Vi kao infektolog, nakon postavljanja dijagnoze, upućujete pacijenta sa svim nalazima na odobrenje liječenja, prvo Bolničkom povjerenstvu, a ono dalje Stručnom povjerenstvu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO). Postoje li danas prepreke za uključivanje u protokol liječenja suvremenim izravno djelujućim antivirusnim lijekovima (DAA)?

U osnovi ne nalazim prepreke koje bi mogle bolesnicima zatvoriti njihov put do odluke o početku liječenja i tako onemogućiti liječenje. Moj dojam je da oba povjerenstva, kako Bolničko povjerenstvo, tako i Stručno povjerenstvo HZZO-a, korektno odobravaju liječenje prema smjernicama Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa  sadržanim u Preporukama za liječenje hepatitisa C. Ipak, da bi se put skratio potreban je veći angažman liječnika specijalista infektologa i gastroenterologa u kliničko-laboratorijskoj obradi bolesnika. Nadalje,  za kraći i sigurniji put dobro bi došla i odluka HZZO-a o većem broju kandidata ili osoba za liječenje kronične HCV infekcije.

Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.