Distimični poremećaj

Kod distimije su prisutni simptomi depresije koji ne ispunjavaju kriterije za blagi ponavljajući depresivni poremećaj, kako s obzirom na izraženost simptoma tako i s obzirom na njihov broj i trajanje.

Bitno obilježje distimičnog poremećaja predstavlja kronično depresivno raspoloženje koje traje veći dio dana u većem broju dana tijekom bar dvije godine.

Epidemiologija distimičnog poremećaja

Učestalost distimičnog poremećaja je oko 3%, a životna prevalencija sa ili bez velikog depresivnog poremećaja je oko 6%.

Češće se javlja u srodnika u prvom koljenu osoba s velikim depresivnim poremećajem nego u općoj populaciji. U djece distimični je poremećaj podjednako zastupljen u oba spola, dok je u odrasloj dobi 2-3 puta češći u žena.

Dijagnoza distimičnog poremećaja

Distimija umnogo čemu, zapravo, odgovara konceptu depresivne neuroze ili neurotske depresije. Po nekima uključuje i ankioznu depresiju (perzistentnu), depresivnu ličnost, neurotsku depresiju s trajanjem više od dvije godine. Prema MKB-10 anksiozna depresija je isključena.

Prema drugim shvaćanjima distimija predstavlja temperamentnu disforiju što označava prirođenu tendenciju reagiranja depresivnim raspoloženjem.

Prema nekim istraživanjima 25% bolesnica s velikim afektivnim poremećajem ispoljava prethodni mali depresivni poremećaj ili distimiju.

Ovakve "dvostruke depresije" razlikuju se po tijeku, remisijama i trajanju ciklusa od major ili velikog depresivnog poremećaja. Obično bolesnici s velikim depresivnim poremećajem koji su prethodno ispoljavali distimiju imaju lošiji ishod liječenja.

Prema DSM-IV dijagnoza distimičkog poremećaja zahtijeva najmanje 2 godine trajanja simptoma i prisutnost najmanje 2 od sljedećih simptoma:

1. smanjen ili pojačan apetit
2. insomniju ili hipersomniju
3. gubitak energije i osjećaj umora
4. samopotcjenjivanje
5. teškoće koncentracije ili poteškoće u donošenju odluke
6. osjećaj beznadnosti

Prema MKB-10 za dijagnozu distimije potrebno je najmanje 3 od sljedećih 8 simptoma:

1. smanjenje energije i aktivnosti
2. insomnija
3. gubitak samopouzdanja ili osjećaj neadekvatnosti
4. otežana koncentracija
5. česta plačljivost
6. osjećaj beznadnosti ili očaja
7. osjećaj nesposobnosti nošenja s rutinskim obvezama svakodnevnog života
8. pesimizam glede budućnosti i ruminacije o prošlosti

Klinička slika distimičnog poremećaja

Osobe s distimičnim poremećajem kad opisuju svoje raspoloženje uvijek govore kako se osjećaju bez razloga tužno, utučeno ili potišteno.

Obično pokazuju barem još dva simptoma od navedenih:

1. oslabljen ili pojačan apetit
2. insomnija ili hipersomnija
3. gubitak energije
4. brzo zamaranje i dugotrajan umor
5. osjećaj manje vrijednosti i sniženo samopoštovanje
6. smetnje koncentracije ili teškoće pri donošenju neke odluke
7. osjećaj beznađa

Često je prisutno smanjeno zanimanje za uobičajene aktivnosti, pretjerana samokritičnost, te doživljaj sebe kao nezanimljive i nesposobne osobe.

S obzirom na dugotrajnost simptoma koji su postali dio svakodnevnog iskustva, pacijenti često kažu: "Ja sam oduvijek, otkako znam za sebe, takav".

Prema nekim istraživanjima najčešći simptomi distimičnog poremećaja su: osjećaj osobne neadekvatnosti, opće smanjenje interesa i životnog zadovoljstva, socijalno povlačenje, samopredbacivanje, osjećaj krivnje i zaokupljenost mračnim mislima o prošlosti, subjektivni osjeća razdražljivosti i srdžbe, smanjena aktivnost, učinkovitost ili produktivnost.

Balans između individualne faze blage depresije i razdoblja normalnosti vrlo je varijabilan. Pacijenti obično imaju razdoblja koja traju danima i tjednima kada se dobro osjećaju, ali većina njih se osjeća, često i mjesecima, umorno i depresivno, sve im predstavlja napor i ni u čemu ne uživaju. Često se žale, loše spavaju, osjećaju se neadekvatnim, ali obično su sposobni da se nose s osnovnim zahtjevima svakidašnjeg života.

Djeca i adolescenti s distimičnim poremećajem često djeluju razdražljivo i smušeno, kao što mogu biti i depresivni. U njih je još prisutno nisko samopoštovanje, slabo su razvijene socijalne vještine i često su pesimistični.

Tijek bolesti

Distimični poremećaj karakterizira rani i podmukao početak, u djetinjstvu, adolescenciji ili mlađoj odrasloj dobi, i kroničan tijek. U praksi se često susreće superponiran veliki depresivni poremećaj kada govorimo o tzv. dvostrukom depresivnom poremećaju. To je obično razlog zašto se bolesnik javlja na liječenje.

Liječnje distimičnog poremećaja

Ranije se na prvom mjestu preporučala psihoterapija u pristupu pacijentima s distimijom. Termin depresivna neuroza se svojevremeno rabio da označi skupinu pacijenata koji povoljno reagiraju na psihoterapiju.

Prema nekim studijama učinkovitija je u reduciranju distimičnih simptoma psihoterapija koja fokusira socijalni kontekst distimije nego psihoterapija koja fokusira eksploraciju intrapsihičkog materijala i iskustva prošlosti.

Danas se preporuča uz psihoterapiju odmah započeti liječenje antidepresivima, prije svega iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS). U nekim studijama nađeno je da antidepresivi imaju povoljan učinak u 45-55% pacijenata s distimijom.

U svezi s farmakološkim implikacijama neki autori razlikuju 3 tipa distimičnih poremećaja:

1. distimije koje su rezidue "primarnih major depresija s kasnim početkom"
2. distimije sekundarne nekom onesposobljavajućem somatskom ili neafektivnom psihičkom poremećaju
3. karakterološke depresije

U skupini karakteroloških depresija razlikuju se poremećaji "karakternog spektra" koji pokazuju crte ovisne, histrionske ili sociopatske ličnosti, alkoholizam u obiteljskoj anamnezi, terapijsku rezistenciju na antidepresive i u kojih antidepresivi ne induciraju hipomanična stanja od "subafektivnih" distimičnih poremećaja koji pokazuju klasične simptome depresivne ličnosti (neasertivnost, pesimizam, samopotcjenjivanje i samokritičnost), pokazuju dobar terapijski odgovor na litij i antidepresive, u obiteljskoj anamnezi su prisutni unipolarni i bipolarni poremećaji, a antidepersivi često induciraju hipomaniju.

Uz farmakoterapiju SIPPS-ima, od izuzetne je važnosti psihoedukacija i kognitivno-emocionalno-bievioralna strategija promjene i rada bolesnika na sebi.

"

Prikaz slučaja

Tridesetsedmogodišnja žena, računovođa, radnica u istoj firmi već 12 godina, neudata, bez djece, zatražila je pomoć psihijatra, zabrinuta jer se "stalno osjeća loše". Skoro stalno je, navodi, "umorna, premorena i iscrpljena" te joj se teško koncentrirati na ono što radi. Sve joj predstavlja napor i "ništa ju ne može razveseliti". Navodi da je takva već 10 godina no nikad nije tražila pomoć psihijatra do sada.

Osjeća se "deprimirano" skoro pa svaki dan i vrlo rijetko, skoro nikada, ne osjeća da "stvari u njenom životu idu dobro". "Rijetko da se meni dešavaju dobre stvari, vrlo rijetko, kakve sam ja sreće, sve ode krivo". Negira suicidalne misli, gubitak na težini. Ne puši i ne konzumira alkohol. Također negira da je do sada doživjela epizodu jače izraženih depresivnih simptoma. Vjeruje da na poslu uredno obavlja svoje dužnosti te navodi kako nitko nema prigovora na njen rad, "baš ju i ne primjećuju na poslu no njoj to odgovara". Otac bolesnice te njegov ujak, bolovali su od depresije.

Laboratorijski nalazi uredni ( KKS, željezo, TIBC, UIBC, hormoni štitnjače, kalcij, SE)

Psihički status: prisvjesna, orijentirana, inteligentna, mirna, depresivnog raspoloženja no nije plačljiva, usporeno govori no urednog misaonog tijeka, u sadržaju pesimistične misli, verbalizira sniženo samopouzdanje, negira obmana osjetila, negira suicidalnih promišljanja. Kognitivno mnestičke funkcije očuvane, misli i govor organizirani i logični. Uredne tjelesne težine.

"