Ciljni očni tlak u liječenju glaukoma

Glaukom je jedan od vodećih uzroka gubitka vida širom svijeta. Glaukom je obično, ali ne uvijek povezan s povišenim očnim tlakom. Povišeni očni tlak (>21 mm Hg) važan je čimbenik rizika za razvoj glaukoma, ali ne i jedini. Neke osobe oštećenje očnog živca razvijaju pri vrlo niskom očnom tlaku (normotenzivni glaukom ili glaukom niskih vrijednosti), dok druge povišeni očni tlak imaju godinama, a da pritom ne dolazi do oštećenja.

Danas se je zastarjelo smatrati da je glaukom bolest koja se javlja  kada je intraokularni tlak iznad 21 mm Hg, jer se ne uzima u obzir individualna varijabilnost za svakog pacijenta. Glaukom se danas definira kao skupina bolesti vidnog živca multifaktorijalne etiologije koja dovodi do oštećenja i gubitka stanica mrežničnih ganglija, glavnog uzroka neuropatije, a povišeni očni tlak je  jedan od primarnih rizičnih faktora.

U dijagnostici glaukoma osim kompletnog oftalmološkog pregleda i mjerenja očnog tlaka metodom aplanacijske tonometrije, važnu ulogu imaju još pahimetrija (mjerenje debljine rožnice), gonioskopija (pregled iridokornealnog ili sobičnog kuta gonioskopom), ispitivanje vidnog polja i mjerenje debljine sloja živčanih vlakana. Izmjereni intraokularni tlak korigira se za vrijednost pahimetrije. Ako je rožnica deblja, ona pruža veći otpor pritisku tonometra pa je stvarni intraokularni tlak niži, a ako je ona tanja, otpor pritisku tonometra je manji te je tlak viši od izmjerenog. Optički koherentni tomograf (engl Optical Coherence Tomography) - OCT, mjeri debljinu sloja živčanih vlakana mrežnice i ima važnu ulogu u dijagnostici i praćenju bolesti. To je novija, jednostavna, neinvazivna, nekontaktna metoda laserskog slojevnog snimanja mrežnice i vidnog živca. Ispitivanje vidnog polja automatskom perimetrijom (Octopus ili Humphrey) neizostavna je funkcionalna pretraga u ranom otkrivanju i praćenju progresije glaukoma. Propadanje živčanih vlakana kao posljedica glaukomskog oštećenja prezentira se karakterističnim ispadima u vidnom polju.


Filozofija liječenja glaukoma je sačuvati vidnu funkciju i kvalitetu života svakog glaukomskog pacijenta individualno. Naš cilj nije samo tretirati očni tlak, optički živac i vidno polje, nego liječiti i pristupati pacijentu u cjelini kako bi mu omogućili maksimalnu korist od terapije s minimalno neželjenih nuspojava. Kod mnogih pacijenata nije dovoljno samo sniziti očni tlak na normalnu vrijednost. Postizanje ciljnog očnog tlaka u liječenju glaukoma cilj je svake uspješene antiglaukomske terapije. Ciljni očni tlak bi dakle bila ona vrijednost očnog tlaka pri kojoj postoji najmanja vjerojatnost za nastanak oštećenja vidnog polja ili vidnog živca uzrokovanih tlakom ili daljnja progresija već nastalih oštećenja. Može ga se isto definirati i kao najveća vrijednost očnog tlaka kod koje nema klinički daljnjeg oštećenja vidnog živca.

Vrijednost ciljnog očnog tlaka ovisi o osnovnoj vrijednosti tlaka prije liječenja, stanju optičkog živca (strukturalna oštećenja: optički disk i količina mrežničnih nervnih vlakana (engl. retinal nerve fibre layer - RNFL)), stadiju glaukomske bolesti, stupnju progresije glaukoma, dobi bolesnika i o prisustvu ostalih čimbenika rizika za nastanak glukoma.

Osnovna načela kojih se držimo u rukovođenju s glaukomskim pacijentom su slijedeća: postaviti dijagnozu glaukoma, potom na početku, prije liječenja utvrditi početnu vrijednost očnog tlaka, zatim odrediti vrijednost ciljnog očnog tlaka, započeti s terapijom i sniziti očni tlak do predpostavljene vrijednosti ciljnog očnog tlaka, te kontinuirano pratiti takovog pacijenta. Individualna dnevna krivulja očnog tlaka (mjerenje svaka 3 sata tijekom 24 sata) nam je bitna, te nam daje  informacije o maksimalnoj dnevnoj vrijednosti, kao i o samoj fluktuaciji. U glaukomskih pacijenata postoje veće razlike u vrijednostima očnog tlaka tijekom dana. Idealno bi bilo da se svakom pacijentu napravi dnevna krivulja tlaka, međutim u kliničkoj praksi nekoliko se puta mjeri očni tlak u različita vremena tijekom dana. To nam pomaže u određivanju vrijednosti ciljnog očnog tlaka i odluke koja skupina antiglaukomskih lijekova bi bila dobra za početnu terapiju.

Preporuča se učiniti nekoliko mjerenja očnog tlaka prije započinjanja s terapijom, kako bi se dobio što točniji rapon vrijednosti očnog tlaka prije terapije. Ako je izmjeren očni tlak od 30 i više mm Hg odmah se započinje s terapijom. Dakle, ciljni očni tlak se određuje na osnovu pacijentova kliničkog profila. Postoje brojne formule za izračun ciljnog očnog tlaka. Grubo pravilo je da se očni tlak snizi najmanje za 20 posto u blagih glaukoma, za 30 posto u skupini umjerenih, a više od 40 posto u teških glaukoma.

U uznapredovalih glaukoma (evidentno strukturalna i funkcionalna oštećenja), u mladih i u pacijenata srednje dobi, neki će  izabrati smanjenje očnog tlaka čak i za 50 posto od prosječnog startnog očnog tlaka. Što je veći očni tlak, potrebno je njegovo veće sniženje.

Glaukomske studije su pokazale da u bolesnika s početnim glaukomom smanjenje očnog tlaka najmanje  za 25 posto smanjuje progresiju bolesti za 45 posto. Potrebno je stalno praćenje pacijenata i to ne samo mjereći očni tlak, nego također treba raditi kontrolna vidna polja i OCT, te na osnovu tih nalaza modificirati terapiju po potrebi. Vidno polje nam pokazuje da li postoje funkcionalna oštećenja vidnog živca i u kojoj mjeri, a OCT nam daje uvid u strukturalne promjene vidnog živca.

Period praćenja ovisio stadiju bolesti, stabilnosti očnog tlaka i tipu glaukoma. Kontrole se mogu kretati od svakih nekoliko mjeseci do u izrazito stabilnim situacijma jedan puta godišnje. Pacijenti s primarnim glaukomom zatvorenog kuta se moraju češće kontrolrati od pacijenata s primarnim glaukomom otvorenog kuta i normetenzivnim glaukomom.

Također je važno da nema velike fluktuacije očnog tlaka tijekom dana. Ciljni očni tlak nije magična brojka, a nije ni statistička brojka, već je raspon vrijednosti očnog tlaka nastalih dugoročnim praćenjem pacijenta koji čuvaju vidni živac od propadanja. Svakom se pacijentu treba prići individualno. Ako pacijentu bolest napreduje iako smo postigli ciljni očni tlak, onda je potrebno njegovo dodatno sniženje. Ukoliko s druge strane nema progresije bolesti, ponekad se može vremenom i podići vrijednost ciljnog očnog tlaka, te možemo i  smanjiti količinu lijekova, ali uz veliki oprez.

Cilj je medikamentoznog liječenja glaukoma postići 24 satnu kontrolu očnog tlaka s minimalnom koncentracijom i minimalnim brojem lijekova kao i s minimalnim lokalnim i sustavnim nuspojavama koji ti lijekovi mogu koji puta izazvati.

U zaključku treba ponovo istaknuti da bi sniženje vrijednosti očnog tlaka trebalo biti individualno, s ciljem očuvanja vida pacijenta kroz cijeli njegov životni vijek. Vrijednost ciljnog očnog tlaka se treba stalno periodički procjenjivati i ona je promijenjiva varijabla ovisna o progresiji bolesti.