Balanitis

Balanitis označava pojavu upalnih promjena na glaviću (glansu) penisa. Ukoliko je riječ o muškarcima koji nisu obrezani, te promjene se mogu proširiti i na kožicu penisa (prepucija) pa tada govorimo o balanoposthitisu, a one također mogu biti prisutne samo na tome dijelu pa je tada riječ o izoliranom posthitisu. Termin balanitis se koristi i u žena i u tom slučaju označava upalne promjene na klitorisu. Obzirom da se daleko češće javlja u muškaraca, u ovom članku će biti opisana njegova pojava u muškoj populaciji.

Učestalost pojave balanitisa varira od 3-11 posto; iako se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, najčešće se pojavljuje u dječaka ili u neobrezanih spolno aktivnih muškaraca. Ovom stanju doprinose fimoza, tj. suženje kožice penisa koje onemogućava provlačenje kožice preko glavića penisa i uzrokuje nakupljanje produkta lojnih žlijezda (tzv. smegme) i bakterijsku kolonizaciju, kao i oskudna higijena.

Uzorci pojave ovog stanja su mnogostruki – od različitih infektivnih čimbenika, iritansa pa sve do specifičnih stanja kože koja mogu uključivati ovu regiju. Uzročnike balanitisa dijelimo i infektivne i neinfektivne.

Infektivni čimbenici koji se najčešće povezuju s pojavom balanitisa su:

• Gljivična infekcija: Candida spp., Malassezia furfur;
• Bakterijska infekcija: Beta-hemolitički streptokoki grupe B i  A, Staphyloccocus aureus, Bacteroides spp., Fusubacterium, Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Treponema pallidum;
• Virusna infekcija: Herpes simplex virus  (HSV) (pri čemu dolazi do pojave genitalnog herpesa koji se manifestira pojavom inflamiranih papula, nakon čega slijedi razvoj mjehurića – vezikula koje rupturiraju te nastaju bolne erozije), Humani papilomavirus (HPV);
• Parazitarna infekcija: Trichomonas vaginalis, Borrelia vincentii, Borrelia burgdorferi. 

Neinfektivni čimbenici koji se najčešće povezuju s pojavom balanitisa su:

• Iritansi: sapuni, detergenti, lubrikanti, prezervativi, spermicidne kreme;
• Trauma bilo koje vrste;
• Toksični agensi, primjerice podofilin koji se koristi u terapiji kondiloma.
• Alergijska reakcija na lijekove, najčešće na tetracikline i sulfonamide;
• Specifične kožne promjene koje mogu zahvatiti penis: kontaktni dermatitis, seboreični dermatitis, dermatitis artefacta, psorijaza, lichen planus, lichen sclerosus, Reiterov sindrom, intraepitelne neoplazije;
• Ostala stanja: zatajenje srca, ciroza jetre, nefroza, imunosupresija, šećerna bolest, pretilost, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis.

Kao i svaka upala, balanitis/ balanoposthitis može imati akutni i kronični tijek.

Akutni balanoposthitis najčešće se povezuje sa sljedećim čimbenicima: infekcija, trauma, kontaktna alergija, retencija smegme te toksični čimbenici. Dijelimo ga na akutni alergijski kontaktni balanoposthitis (nastaje kao reakcija na tvari koje se apliciraju na glans), akutni infektivni balanoposthitis (nastaje zbog infektivnog čimbenika), ulcerozni balanitis te balanitis gangraenosa phagedaenica (češće nastaje u dijabetičara te ga uzrokuju infektivni čimbenici). Bitno je naglasiti kako je gangrenozni balanopostitis vrlo ozbiljno stanje koje zahtijeva hitan i ozbiljan terapijski pristup jer ono može unutar 1 do 2 dana može rezultirati gangrenom (odumiranjem) penisa.

Kronični balanitis čine sljedeći entiteti: balanoposthitis candidomycetica (uzrok je gljivičnog podrijetla, prisutne su ljuske bjelkaste boje, crvenilo te naslage sirastog izgleda), balanoposthitis diabetica (nastaje u dijabetičara u kojih zbog povišene razina glukoze u krvi i neprimjerene higijene dolazi do razvoja upale uz najčešćeg uzročnika Candidu albicans), balanitis erosiva circinata (pojavljuje se u sklopu Reiterovog sindroma ili samostalno) te balanitis keratotica et pseudoepitheliomatosa (atrofični balanitis koji nastaje kao reakcija tkiva na infekciju).

Klinička slika ovisi o uzročnom čimbeniku, neki od simptoma su sljedeći:

• Ružičaste ili crvenkaste promjene na penisu koje mogu biti glatke, točkastog izgleda te se mogu ljuštiti;
• Crvenilo, pojačana osjetljivost te oteknuće glavića; 
• Iscjedak iz penisa;
• Osjećaj svrbeža i nelagode;
• Bolnost prilikom prevlačenja kožice preko glavića;
• Erozije, ragade, ulceracije;
• Otežano mokrenje uz pojavu peckanja (ukoliko dođe do pojave uretritisa);
• Povećani limfni čvorovi u preponama;
• Impotencija.

Komplikacije balanitisa uključuju fimozu (otežano, ili potpuno onemogućeno, prevlačenje kožice preko glavića penisa), celulitis (difuzna gnojna upala kože i potkožnog tkiva), uretritis (upala mokraćne cijevi) i meatalnu stenozu s retencijom urina (suženje otvora mokraćne cijevi uz zadržavanje urina). U slučaju pojave komplikacija, indicirana je sistemska antibiotska terapija, a nerijetko i kirurški tretman.

Dijagnoza se obično postavlja na temelju kliničke slike, a ukoliko sumnjamo da je infektivni agens doveo do pojave ovog stanja, indicirana je ciljana laboratorijska dijagnostika uz uzimanje obriska penisa i/ili uzorka krvi (primjerice za serološku dijagnostiku sifilisa i sl.).

Terapijski cilj je uklanjanje infekcije i prevencija komplikacija. Najčešće je riječ o topičkoj terapiji i to u obliku topičkih antibiotika, antimikotika, kortikosteroida, ili imunomodulatora. U slučaju iritacije, potrebno je izbjegavati sapune prilikom pranja te koristiti neutralnu kremu za njegu (primjerice s dodatkom bepanthenola).

Ukoliko se stanje često ponavlja, nije isključena ni mogućnost cirkumcizije (obrezivanja). Dakako, osim regulacije kožnih promjena, potrebna je i regulacija stanja koje je dovelo do balanitisa (primjerice ukoliko je riječ o dijabetesu, cirozi jetre, Crohnovoj bolesti i sl.).

Posebni oblici balanitisa

Balanitis Xerotica Obliterans

Ukoliko lichen sclerosus et atrophicans zahvati glans penisa, dolazi do stanja koje nazivamo balanitis xerotica obliterans. Najčešće se pojavljuje u neobrezanih muškaraca srednje životne dobi. Bolest je multifaktorijalna. Početak je asimptomatičan uz pojavu blagog eritema. Kako stanje napreduje, dolazi do pojave atrofičnih bjelkastih plakova koji se najčešće nalaze na glansu i prepuciju, uz prisutnost svrbeža i peckanja (atrofični balanitis). U kasnijim stadijima dolazi do adherencije glansa uz prepucij, otežanog i bolnog mokrenja te bolnih erekcija uz smanjenu seksualnu funkciju. U konačnici ovo može dovesti do fimoze i parafimoze (nemogućnost retrakcije prepucija preko glansa pri čemu dolazi do edema, otežane cirkulacije i moguće gangrene). Također, uz ovo stanje se opisuje i pojava skvamocelularnog karcinoma penisa pa stoga ono zahtijeva ozbiljan terapijski pristup i redovite kontrole. Dijagnoza se dokazuje uz pomoć kliničke slike i histološkog preparata, a terapija uključuje topičke i intralezijske kortikosteroide, imunomodulatore, CO2 laser i cirkumciziju. Bolest ima često kroničan i progresivan tijek. Cirkumcizija u ranoj životnoj dobi može dovesti do smanjenja učestalosti ovog stanja, obzirom da se ono pojavljuje u neobrezanih muškaraca.

Balanitis Circumscripta Plasmacellularis (Zoonova bolest)

Plazmacelularni balanitis je idiopatska, rijetka dermatoza koja se pojavljuje u odraslih muškaraca. Manifestira se solitarnim, crvenkasto-narančastim plakom sjajne površine uz mogućnost pojave žućkastih areala točkastog izgleda praćenih blažim osjećajem svrbeža i nelagode. Moguća je pojava i erozija (erozivni balanitis) te vegetacija. Obzirom na moguću povezanost sa Queyratovom eritroplazijom (in situ skvamozni karcinom penisa), potrebna je posebna pažnja prilikom dijagnostične obrade, kao i redovite kontrole. Analogno stanje se može pojaviti i u žena, na vulvi. Potrebno je učiniti biopsiju promjene kako bi se histološki verifiricala dijagnoza. Terapijske opcije uključuju primjenu topičkih imunomodulatora, intralezijsku aplikaciju interferona alfa, CO2 laser, YAG laser, fotodinamsku terapiju te u konačnici cirkumciziju kao zlatni standard u terapiji.

Balanitis circinata

Balanitis circinata je najčešća mukokutana manifestacija Reiterovog sindroma kojeg obilježavaju artritis (upalne promjene zglobova), konjuktivitis (upalne promjene spojnice oka) i negonokokni uretritis (upala mokraćne cijevi). Postoje dva oblika Reiterovog sindroma -  urogenitalni  ili venerični oblik (uz uretritis nakon seksualnog kontakta, najčešći uzročnik Chlamydia tractomatis) te dijaroični oblik (nakon crijevne infekcije). Balanitis circinata se manifestira pojavom sivkastobijelih točkastih areala koji se, s progresijom, međusobno spajaju u erozije nepravilnog, bizarnog oblika praćenih osjećajem svrbeža i pečenja (erozivni balanitis). Također, balanitis circinata se može pojaviti i samostalno. U terapiji se koriste topički kortikosteroidi i topički imunomodulatori uz vrlo dobre terapijske rezultate.

Balanitis keratotica et pseudoepithelimatosa

Riječ je o kroničnoj upali glansa nastaloj kao reakcija tkiva na infekciju. Humani papilomavirus (HPV) je najčešće opisan uzročni čimbenik. U kliničkoj slici nalazimo bezbolne kruste sjajne površine i keratotične naslage na glansu. Obzirom na povezanost s HPV-om, bitno je diferencijalnodijagnostički isključiti kondilome i karcinom penisa. Terapijske opcije uključuju elektrokauterizaciju, CO2/YAG laser te kiruršku eksciziju promjena.

Literatura:

1. Edwards S. Balanitis and balanoposthitis: a review. Genitourin Med. 1996; 72: 155-9.
2. Edwards S, Bunker C, Ziller F, van der Meijden WI. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS. 2014 May 14. 25(9):615-626.
3. Basta Juzbašić A i suradnici. Dermatovenerologija. 1. izdanje, Medicinska naklada 2014; 587-592.
4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatology. 3rd edition, Springer Verlag 2008; 827-34.
5. Bunker CB, Neill SM. The Genital, Perianal and Umbilical Regions. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook's Textbook of Dermatology, 7th Edition. USA: Blackwell Science Ltd; 2008. pp. 3535–638.