Bakterijska vaginoza

Fiziološka ili normalna flora rodnice (sve bakterije koje naseljavaju zdravu rodnicu) je dinamičan ekosustav podložan čestim izmjenama te dominantno sastavljen od laktobacila. Najčešće vrste vaginalnih laktobacila su Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii i Lactobacillus iners. Laktobacili su važni za obranu rodnice od infekcija jer svojim produktima održavaju kiseli pH rodnice što sprječava razmnožavanje potencijalno štetnih mikroorganizama. Ukoliko dođe do neravnoteže u zastupljenosti pojedinih vrsta laktobacila te pojave bakterija koje se rijetko nalaze u većoj količini u zdravoj rodnici, osobito bakterija Gardnerella vaginalis i Atopobium vaginae, govorimo o bakterijskoj vaginozi (BV). Bakterijska vaginoza predstavlja poremećaj u sastavu vaginalne flore tj. bakterijsku disbiozu te nema jednog jasno definiranog uzročnika. Vaginalna flora koju pretežno čini L. iners ima dva puta veću vjerojatnost da će prijeći u disbiozu u odnosu na floru koju dominantno čini L. crispatus.

Primjena molekularnih metoda je značajno doprinijela boljem razumijevanju etiologije i patogeneze bakterijske vaginoze. Otkrivene su brojne nove bakterijske vrste, kako unutar roda Lactobacillus, tako i vrste povezane s bakterijskom vaginozom, a koje tradicionalnim metodama poput kultivacije nije bilo moguće detektirati. Osim već ranije poznatih vrsta koje se u povećanoj količini nalaze u rodnici s bakterijskom vaginozom (G. vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis), otkrivene su nove, za bakterijsku vaginozu visoko specifične vrste: A. vaginae, Megasphaera spp., Sneathia spp. i BVAB (BV-associated bacteria) 1, 2 i 3. Sve većim razvojem i primjenom molekularnih metoda uvedena su dva nova pojma: mikrobiota i mikrobiom. Molekularnim metodama detektiran cjelokupni genom mikroorganizama koji nastanjuju neko područje naziva se mikrobiom, dok se svi mikroorganizmi detektirani na ovaj način nazivaju mikrobiota, što je ekvivalent fiziološke flore detektirane klasičnim mikrobiološkim metodama.

Jedan od ključnih čimbenika u nastanku bakterijske vaginoze te u njenom neuspješnom liječenju je i stvaranje kompaktnog vaginalnog biofilma kojeg dominantno čine G. vaginalis i A. vaginae. Vaginalni biofilm je zajednica mikroorganizama koji su ireverzibilno vezani međusobno i na stanice vaginalnog epitela te uklopljeni u izvanstanični matriks koji su sami proizveli. Bakterije stvaraju biofilm radi međusobne koristi i veće otpornosti na vanjska djelovanja uključujući djelovanje antimikrobnih lijekova.

Još jedna važna karakteristika bakterijske vaginoze je izostanak tipičnog upalnog odgovora što je razlikuje od upale rodnice koju izaziva parazit Trichomonas vaginalis ili gljive roda Candida. U mikroskopskom preparatu razmaza vaginalnog iscjetka žene s bakterijskom vaginozom nema upalnih stanica. No, povećan broj leukocita u rodnici može se naći i u žena s bakterijskom vaginozom, ukoliko uz bakterijsku vaginozu koegzistiraju druge infekcije rodnice ili infekcija vrata maternice.

Bakterijska vaginoza nije klasična spolno prenosiva bolest, ali je primijećeno da, iako se javlja i u djevojka koje još nisu stupile u spolne odnose, najčešće zahvaća spolno aktivne žene, osobito one koje imaju više spolnih partnera ili pak novog partnera. Utvrđeni su i ostali rizični čimbenici koji doprinose njezinom pojavljivanju. To su postojeća ili ranija spolno prenosiva infekcija, nošenje intrauterinog uloška (spirale), ispiranje rodnice te kronični stres.

Prevalencija bakterijske vaginoze, ovisno o primijenjenim dijagnostičkim kriterijima i promatranoj populaciji, varira između 20 i 60 posto. Inače, bakterijska vazginoza je najčešći razlog posjeta ginekologu u žena u dobi od 15. do 44. godine.

Klinička slika i komplikacije bakterijske vaginoze

Čak 40 posto žena kojima se temeljem mikroskopskog preparata obriska rodnice postavi dijagnoza bakterijske vaginoze je asimptomatsko ili nema jasno izražene simptome. Žene sa simptomima bakterijske vaginoze najčešće primjećuju pojačan iscjedak iz rodnice, bijele ili sive boje, neugodnog mirisa po ribi, koji je osobito izražen nakon spolnog odnosa i tijekom menstruacije. Ponekad se javlja nadraženost rodnice ili svrbež oko otvora rodnice. Ovi simptomi mogu sličiti simptomima koji se javljaju kod gljivične infekcije rodnice te je svakako potrebno obaviti ginekološki pregled kako bi se razlučilo o kojoj se infekciji radi.

Simptomi bakterijske vaginoze su neugodni no blagi, ali komplikacije do kojih, iako rijetko, bakterijska vaginoza može dovesti su ozbiljne. U trudnoći je to upala plodovih ovoja s posljedicom pobačaja ili prijevremenog poroda. Stoga je jako važno bakterijsku vaginozu na vrijeme otkriti i liječiti. Ukoliko žena nije trudna, moguća komplikacija je upala male zdjelice nakon ginekoloških kirurških zahvata. Neliječena bakterijska vaginoza povećava rizik za stjecanje ostalih spolno prenosivih bolesti (gonoreje, klamidijske infekcije, herpes simpleks virusne infekcije, HPV i HIV infekcije). Nadalje, bakterijska vaginoza povećava rizik za širenje HIV infekcije. Naime, HIV-pozitivna žena s bakterijskom vaginozom luči pet puta veću količinu virusa u sekret rodnice u odnosu na HIV-pozitivnu ženu koja nema bakterijsku vaginozu.

Dijagnosticiranje bakterijske vaginoze

Postavljanje dijagnoze bakterijske vaginoze temelji se na dva osnovna pristupa, kliničkom pregledu i/ili laboratorijskoj analizi mikroskopskog preparata.

Ginekolog postavlja dijagnozu bakterijske vaginoze ukoliko su zadovoljena najmanje tri od četiri Amselova kriterija:

• rijedak, ljepljiv, bjelkast vaginalni iscjedak;
• pH vaginalnog sekreta iznad 4,5;
• miris po ribi nakon miješnja vaginalnog iscjetka s 10% KOH;
• "clue" stanice u direktnom mikroskopskom preparatu vaginalnog iscjetka ("clue" stanice su epitelne stanice rodnice čiji su rubovi nejasni jer su prekrivene gardnerelom te za zadovoljavanje ovog dijagnostičkog kriterija trebaju činiti >20% svih vaginalnih epitelnih stanica pri povećanju 100x).

U laboratoriju se dijagnoza bakterijske vaginoze postavlja pregledom mikroskopskog preparata obriska rodnice te procjenom količine različitih bakterijskih morfotipova i "clue" stanica pri čemu se koriste Nugentovi kriteriji ili kriteriji po Isonu i Hayju.

Većina bakterija koje čine floru rodnice zdravih žena te žena s bakterijskom vaginozom teško je ili nemoguće kultivirati. Iz tog razloga kao i zbog niske specifičnosti kultivacije bakterije G. vaginalis, kultivacija obriska rodnice se ne preporučuje u dijagnostici bakterijske vaginoze. Američki Centar za nadzor i prevenciju bolesti (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) u svojim smjernicama iz 2015. godine za liječenje spolno prenosivih bolesti navodi dva testa koji dobro koreliraju s Gram obojenim mikroskopskim preparatom, a koji su zbog jednostavnosti i brzine izvođenja namijenjeni primjeni u ginekološkim ordinacijama ("point of care" testovi): Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD) test - DNA hibridizacijski test koji detektira visoke koncentracije G. vaginalis (više od 2x10⁵ bakterija po ml vaginalne tekućine) uz istovremenu detekciju Candida spp. i T. vaginalis te OSOM BV Blue test (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA) koji detektira aktivnost sijalidaze u vaginalnoj tekućini (aktivnost sijalidaze je u BV povećana).

Iako je na tržištu već dostupno nekoliko kvantitativnih molekularnih testova koji koriste metodu lančane reakcije polimerazom (polimerase chain reaction (PCR)), a kojima se utvrđuje sastav vaginalne mikrobiote te prisutnost vrsta specifičnih za bakterijsku vaginozu, potrebna je njihova daljnja evaluacija i validacija prije uvođenja u rutinsku dijagnostičku uporabu.

Liječenje i prevencija bakterijske vaginoze

Sve žene, uključujući trudnice, koje imaju simptome bakterijske vaginoze potrebno je liječiti. Asimptomatske žene treba liječiti prije invazivnih ginekoloških zahvata kako bi se spriječila pojava komplikacija. Preporuča se liječiti asimptomatske trudnice s bakterijskom vaginozom koje imaju povećan rizik za prijevremeni porođaj.

Terapija se sastoji u primjeni antimikrobnih lijekova (peroralno ili intravaginalno). Preporuča se peroralna primjena 500 mg metronidazola dva puta dnevno tijekom sedam dana ili intravaginalna primjena metronidazol gela (0,75%) 5 g jednom dnevno tijekom pet dana ili intravaginalna primjena klindamicinske kreme (2%) 5 g navečer tijekom sedam dana. Važno je upozoriti pacijentice da se tijekom primjene metronidazola ne smije konzumirati alkohol. Liječenje bakterijske vaginoze sigurno je i u trudnoći.

U mnogih se žena nakon uspješno provedene terapije simptomi bakterijske vaginoze ubrzo ponovno javljaju. U 30 posto žena bakterijska vaginoza se ponovno javlja u slijedeća tri mjeseca, a u čak 50 posto njih tijekom slijedećih šest mjeseci. Kod žena s rekurentnom bakterijskom vaginozom liječenje antimikrobnim lijekovima treba ponoviti ili produljiti. Kod višestrukih rekurencija preporuča se nakon završene terapije nastaviti primjenu intravaginalnog metronidazol gela dva puta tjedno tijekom četiri do šest mjeseci. Može se pokušati i primjena probiotika kako bi se ponovno uspostavila flora koju dominantno čine laktobacili i obnovila kiselost rodnice, no rezultati oko njihove uspješnosti nisu konzistentni. Pokazalo se da istovremeno liječenje spolnog partnera ne smanjuje rizik za rekurenciju bakterijske vaginoze.

Budući da nije u potpunosti razjašnjeno zašto se u mnogih žena bakterijska vaginoza javlja, nema niti sigurnih preporuka kako je izbjeći. Uporaba prezervativa, što manji broj seksualnih partnera tijekom života, nošenje pamučnog donjeg rublja, korištenje blagih sapuna te izbjegavanje ispiranja rodnice zasigurno mogu smanjiti rizik za pojavu bakterijske vaginoze.