Psihijatrija i društvo

Iako se psihijatrija kao naučna disciplina počinje razvijati tek krajem devetnaestog i početkom dvadesetog stoljeća, postoje brojni podaci, da neke psihičke bolesti postoje koliko i čovjek. I sama psihička bolest kao i psihijatrija u stalnoj je interakciji s društvom, s čovjekom, koji nije bolestan, s obitelji i sa širom i užom zajednicom. Zanimljivo je ukazati na niz činjenica, koje tijekom povijesti u toj interakciji pokazuje psihijatrija u odnosu na društvo, a i društvo na psihijatriju.

Postoje brojni indirektni i direktni pokazatelji, da je psihička bolest bila često obrađivana u Staroj Grčkoj. Jedan od pristupa, uz koji se ključnim smatra Demokrit, prema kojemu postoji jedinstvo duše i tijela, a i za dušu i za tijelo smatra se da su sastavljeni od atoma. To je na određeni način začetak materijalističkom pristupu psihičkog. Za razliku od tog pristupa Platon vidi bitnu razliku između duše i tijela i smatra da duša ima apsolutno dominantnu ulogu nad tijelom jer "duša zna i sebe i tijelo, a tijelo poznaje samo sebe, a ne i dušu". Važno je istaknuti da su i Platon i Hipokrat prepoznali da dušu treba povezivati s mozgom, a ne sa srcem, kao što je smatrao Aristotel. To vjerovanje o vezanju duše, a time i emocija sa srcem zadržalo se u laika još i danas, što prepoznajemo u brojnim narodnim izrekama pa i pjesmama te u anamnestičkim podacima naših depresivnih bolesnika. Često, kad su tužni bolesnici znaju reći da ih "boli srce" ili da im se "srce cijepa". Aristotel svojim djelom "O duši" predstavlja preteču dijelu Freudovog razvoja psihoanalize i uvođenju značenja katarze kao moguće faze rasterećenja nakon snažnog emocionalnog uzbuđenja i savladavanja. Brojni drugi poznati Stari Grci iznosili su različite definicije i zaključke, koji se i danas smatraju značajnim za duševno zdravlje i bolest, a isto tako i za odnos društva i psihijatrije i obrnuto. Tako je na primjer poznat pojam i termin ataraksija, što podrazumijeva neagresivno prihvaćanje životnih uvjeta u svim mogućim situacijama, posebno kad nema realnih mogućnosti za značajnijom promjenom tih uvjeta. Čini se važnim istaknuti i vjerovanje Empedokla da su i ljubav i mržnja determinatori ponašanja o čemu sasvim sigurno i danas treba voditi računa u odgoju mladih ljudi jer neosporna je istina, da su ljudi koji vole mnogo sretniji od onih, koji mrze, što je sukladno učenju da radije sagledavamo "pola pune čaše nego pola prazne čaše", što bi trebao biti jedan od važnih pristupa u odgoju mladih, ali i u terapijske svrhe.

Stari je Rim posebno poznat po razvoju sudstva, pa je vjerojatno s tim u svezi i u odnosu na psihičke bolesnike postavio nekoliko vrlo naprednih zakona, među kojima svakako treba istaknuti, uvođenje prakse da duševni bolesnik nije odgovoran za počinjeno djelo, ako mu nije shvatio smisao i posljedice. Time su utrte osnove suvremenom forenzičnom značenju duševne bolesti i ubroivosti duševnog bolesnika.

Cijeli je Srednji vijek bio kobno razdoblje za duševnog bolesnika. Duševni je bolesnik u većini zemalja svijeta bio stigmatiziran, ne samo bolesnik već i njegova obitelj, često je bio zlostavljan, spaljivan, izdvajan iz društva, zatvaran i vezan lancima zajedno s kriminalcima. To je period apsolutne dominacije stavova društva nad stavovima psihijatrije kao medicinske discipline i predstavlja veliki korak unazad u odnosu na Stari vijek. Društvo slijedi te principe tijekom nekoliko stoljeća, kroz koje vrijeme bolesnik neopravdano pati, živi ispod svih standarda, često napušten i od svojih najbližih. Nema pisanih tragova, da je bilo koje društvo ili pojedinci pokušali prekinuti tu praksu i poboljšati stanje duševnog bolesnika. Društvo dakle u cjelini determinira položaj duševnih bolesnika, koji su poradi svoje psihičke bolesti i posljedica te i takove bolesti na ponašanje bili onesposobljeni izboriti se za svoju ravnopravnost, a tome je pripomogao i njihov najčešće veoma nizak socijalni i materijalni status. Tek tu i tamo postoje podaci u nekim umjetničkim djelima kako je poneki duševni bolesnik u ulozi glumca (ili dvorske lude) imao određenu socijalnu ulogu. No, razvojem medicine i psihijatrije, ali i religije javljaju se već krajem Srednjeg vijeka pojave izoliranja psihijatrijskih bolesnika u manastire gdje su uvjeti življenja bili značajno humaniji. To su bili ispočetka samo sporadični slučajevi, no pojavom Pinela u Francuskoj su (1793. godine) doslovce skinuti okovi s tijela duševnih bolesnika i izdvojeni su iz podruma gdje su bili zatvarani s kriminalcima. Opravdano se možemo zapitati, da li bi Pinel mogao kao psihijatar to uspjeti, da istovremeno nije bio i član Narodne skupštine tadašnje Francuske, dakle, osoba iz vlasti s političkim autoritetom. Možda je ta njegova politička uloga bila od povijesnog značenja za tu veliku reformu psihijatrije u Francuskoj, koja se uskoro proširila i po ostalim zemljama Europe.

Humani pristup duševnim bolesnicima ubrzo se proširio i u Njemačku, Švicarsku i Austro-Ugarsku, pa time i k nama. U Njemačkoj se originalnošću posebno istakao Emil Kraepelin, kojeg se opravdano smatra ocem klasifikacije psihičkih bolesti, čime psihijatrija dobiva trajno mjesto unutar medicine. Kraepelinovu genijalnost posebno potvrđuju slijedeće aktivnost: izrada klasifikacije, definiranje dijagnostičkih kriterija, odvajanje dementiae praecox (današnje shizofrenije) od bipolarnog afektivnog poremećaja, uočavanjem da je shizofrenija ista bolest u različitim dijelovima svijeta po vrsti simptoma, ali im sadržaj može biti različit. Provodio je prva poznata multicentrična epidemiološko-klinička istraživanja na Javi, u Centralnoj Americi i po Europi. I sve to možda ne bi imalo ni približno tako veliko značenje da nije izdao udžbenik Psihijatrija, u kojemu je sve to uz iscrpne opise kliničkih slika i opisao.

Njegovi sljedbenici Eugen Bleuler i Kurt Schneider usavršili su klasifikaciju i dijagnostiku, razvili psihopatologiju i stvorili klasifikaciju i hijerarhiju simptoma relevantnih za dijagnosticiranje psihičkih bolesti.

Istovremeno s tom skupinom utemeljitelja klasifikacije i dijagnostike bolničkih psihijatara, na istom jeziku (njemačkom) nastaju opisi psihoanalize iz pera Sigmunda Freuda, koji objedinjujući učenja Platona, Demokrita pa i Cicerona te kasnijih Tome Akvinskog, Schopenhauera i Nitzschea, koji mu teoretski pomažu da uz vlastita iskustva u radu s bolesnicima razvije psihodinamski pristup u psihijatriji. Nema sumnje, da je Freudova psihoanaliza donijela brojne nejasnoće i uvela previše neprovjerenih terapijskih metoda, koje ni do danas nisu dokazano učinkovite (tj. da su bolje od placeba ili da su rezultati možda rezultat samoizlječenja tj. spontanog oporavka), ali je uz paralelno postojanje ortodoksnih klasifikatora uvela u psihijatriju i sasvim novi pristup strukturiranja ličnosti i novi pristup psihičkoj bolesti i psihičkom bolesniku. Unatoč brojnim nedorečenostima i pretjeranom davanju važnosti seksualnom u razvoju čovjeka, Freudovo djelo je od nezaobilaznog značenja u svim kategorijama duševnih bolesti i psihijatrije kao znanstvene i medicinske discipline. Freud svojevremeno ne dovodi do zaokreta samo u psihijatriji već u društvu općenito, on postaje paradigma opće prihvaćenog korektora potencijalnih čimbenika, koji bi mogli čovjeku smanjiti kvalitetu življenja ili "izazvati neurozu". Freudova važnost ne ogleda se samo u razvoju psihijatrije, već je on svojevrsni korektor i društva općenito, pod njegovim snažnim utjecajem mijenjaju se opći stavovi i prihvaćaju "njegovi" modeli življenja bez obzira na (ne)opravdanost. Freuda je opravdano smatrati psihijatrom, koji je svojim radom, učenjem i teorijom najviše utjecao na društvo. Vrlo je važan (ali značajno manje) utjecaj na društvo imao i Jaspers.

No, kada je već na neki način prevladao humani stav prema duševnom bolesniku javlja se u Drugom svjetskom ratu gruba agresija na duševnog bolesnika, u čemu smrtno strada veliki broj bolesnika, a da nikad nitko nije bio ni optužen ni kažnjen za njihovu smrt. Na taj je način duševni bolesnik ponovno stradao, često i direktno iz psihijatrijskih bolnica.

U drugoj polovini dvadesetog stoljeća dolazi do spoznaje, da postoje lijekovi, koji liječe pojedine simptome duševnih bolesti, kao na primjer litijeve soli i klorpromazin. Za razliku od psihoterapije koja je u pravilu vrlo spora i skupa, često do te mjere da nije moguće razlučiti, "da li je protek vremena doveo do poboljšanja stanja ili psihoterapija per se". Analiza učinaka mehanizma djelovanja lijekova omogućila je otkrivanje mehanizma nastanka pojedinih psihičkih poremećaja, što je dalje omogućilo razvoj novih i novih lijekova, što je dovelo do daljnjeg poboljšanja liječenja duševnih bolesnika. No, kada je taj razvitak bio evidentan i psihijatrima i bolesnicima i društvu kao cjelini, u nekim krugovima samih psihijatara dolazi do iskrivljavanja doživljavanja dobre namjere psihijatara kao profesionalaca i same struke, dolazi do diverzije s vrlo opasnim kritikama tada najboljih terapijskih metoda ne izbjegavajući čak i one činjenice, koje snažno stigmatiziraju duševnog bolesnika. Taj je pravac nazvan antipsihijatrijom iz jednostavnog razloga što nisu imali nikakvu novu ideologiju ni pragmatičnost već im je jedino zajedništvo bilo crnjenje psihijatrije i njezinih metoda i činiti i biti protiv psihijatrije. No, kao što je već nekoliko puta u ovom tekstu bilo eksplicitno ili implicitno rečeno, i u ovom crnom pokretu treba tražiti pozitivnu stranu, a nju možemo prepoznati jedino ako antipsihijatrijski pokret okarakteriziramo potencijalnim korektivnim čimbenikom postojeće psihijatrije i odnosa prema duševnom bolesniku, koji će distancirajući se od antipsihijatrije postajati sve humaniji, otvoreniji i interaktivan. Nažalost, nije uvijek bilo tako, čemu u prilog govore brojna umjetnička djela, koja ističu negativnosti totalitarnih ustanova i azila kao i zastrašujućih terapijskih metoda ( na primjer Formanov film "Let iznad kukavičjeg gnijezda"), ali je daleko više bilo onih koji su postojeći sistem iz dana u dan poboljšavali i humanizirali postupke. Razvoj farmakoterapije sasvim sigurno dao je snažnu potporu poboljšanju organizacije psihijatrije i njezinoj destigmatizaciji.

Suvremena psihijatrija uvodi službene klasifikacije, pri čemu dominiraju dvije: Međunaroda klasifikacija bolesti Svjetske zdravstvene organizacije (koja je sada u 10-oj reviziji) i Dijagnostički priručnik za duševne poremećaje Američke psihijatrijske asocijacije. Prvotne su klasifikacije bile temeljene na desktiptivno-fenomenološkim principima uz medicinske opće usvojene principe izbjegavajući nediskriminativne simptome ili ih smatrajući hijerarhijski manje značajnim. Danas je pod utjecajem američke škole zanemaren princip hijerarhije simptoma (na primjer autizma, afekt, disociranost, inkoherentnost i sl.), a preferiran princip uvođenja osobina za koje se lakše postiže veća reliabilnost među ispitivačima (na primjer dužina trajanja simptoma, broj simptoma i slično). Na taj je način izgubljen veći broj patognomoničnih simptoma, što vodi gubljenju jasnih granica među pojedinim psihijatrijskim entitetima. S malo ironije može se tvrditi da takova suvremena klasifikacija i dijagnostika postižu bolju reliabilnost klinički lošijih (manje validnih) dijagnostičkih kategorija. Gledano na taj način psihijatrija kao struka (dakle autori klasifikacija) onemogućavaju otkriti etiološki čimbenik pojedine dijagnostičke kategorije, jer takove dijagnostičke kategorije ne predstavljaju nozološki entitet ( tj. bolest). Osim tih principa Američka klasifikacija iz revizije u reviziju uvodi često i drastične promjene, što dovodi povremeno do skokovitih promjena, koje često traže velike napore u učenju novih kriterija, ali i teškoćama u prihvaćanju tih promjena od profesionalaca. Primjer takovih promjena je na primjer promjena kriterija u poremećajima spolnog identiteta, seksualnosti i slično, a što je vrlo vjerojatno pod jačim utjecajem društva i mode nego struke.

I unatoč daljnjeg napretka u liječenju duševnih bolesti, društvo svojim negativnim djelovanjem i dalje vrlo često dovodi do nehumanih postupaka prema duševno oboljelima. Jedan od izrazito negativnih primjera u nedavnoj povijesti u nas ( za vrijeme bivše SFRJ) bilo je takozvano "privođenje", što je značilo prisilno hospitaliziranje duševnih bolesnika u vrijeme posjete uglednika ili političara, a što do danas nije javno osuđeno. Znalo se dogoditi da je samo u jednu bolnicu u 2-3 dana bilo prisilno privedeno po sto duševnih bolesnika, bez obzira na njihovo psihičko stanje u to vrijeme. Sve je to bilo činjeno bez da se i pitalo bolesnike i članove njihovih obitelji za pristanak.

Ratovi i terorizam produkt su negativnih modela ponašanja, koji dovode do značajnih negativnih utjecaja na duševne bolesnike, ali često su i precipitirajući čimbenik u razvoju psihičkog poremećaja. Klasični primjer za to je pojava Posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), koji još prije 20-ak godina nije ni postojao u klasifikaciji, a već početkom Domovinskog rata imali smo nekoliko desetaka tisuća oboljelih od PTSP-a. Velik je utjecaj društva i kulture življenja i na suicidalnost. Suicidalnost je često povezana s otuđenošću, raslojavanjem društva, raspadom konzervativnih višegeneracijskih obitelji, gubitkom posla, egzistencijalnom nesigurnošću, gubitkom ideala i vjerskom otuđenošću (koja je često rezultat brakova s različitom vjerskom pripadnošću), ugroženošću i nesigurnošću, a svi su ti negativni čimbenici rezultat promjena u društvu, koje negativno utječe na duševno zdravlje svoje populacije.

Primjer negativnog utjecaja društva i načina življenja na porast psihičkih poremećaja je i porast bolesti ovisnosti, poremećaja hranjenja i slično, koji su često posljedica prevelikog utjecaja medija, besposličarenja, mode, čestog nedovoljnog boravka s roditeljima, bilo da previše rade, bilo da su roditelji rastavljeni, uz nepostojanje adekvatnog supstituta (na primjer djed i baka), koji je osim "čuvanja" sposoban pružiti i dati uvijek potrebne ljubavi i razumijevanja. Društvo mijenja pojam vrijednosti, od integrativnog humanizma do nastupajućeg globalizma, od ljubavi, rada i poštenja sve se više okreće uvažavanju vrednota uživanja, vladanja i posjedovanja, od paradoksa osjećanja zajedništva u maloj grupi do osamljenosti u globalizmu. Sve to uz brzinu promjena u kojoj se suvremeni čovjek nalazi dovodi do brojnih i trajni frustrirajućih situacija, koje mogu imati trajne posljedice u razvoju psihičkih poremećaja.

I na kraju, jedan od najznačajnijih utjecaja društva na duševno zdravlje je novac. Struka i zdravstvo općenito su proizveli brojna terapijska sredstva i lijekove, koji mogu značajno poboljšati kliničke slike i kvalitetu življenja duševnih bolesnika, no ta su sredstva često vrlo skupa. Na primjer, antipsihotici nove generacije i do 10 puta su skuplji od klasičnih. Takovo si liječenje mogu dozvoliti bogate zemlje (ako i one), što će omogućiti primjenu tih lijekova u liječenju njihovih bolesnika, dok će takovi bolesnici u siromašnijim zemljama morati koristiti klasične antipsihotike. Ponovno se dakle događa, da je upravo duševni bolesnik taj, koji se i liječi i živi obično u najlošijim prostorima (na primjer u nekim bolnicama psihijatrija je u podrumu, u drugim u baraci, a u trećim još uvijek ima desetkrevetnih soba) i kojemu uz težinu bolesti i društvo determinira mogućnosti liječenja, a time i njegov oporavak.

Zaključno možemo istaknuti, da je duševni bolesnik dio društva u kojemu živi, da društvo svojim (ne)-humanim postupkom može dovesti do psihičkog poremećaja, utjecati na njegov tijek i prognozu, isključiti ga iz društva, ali isto tako i omogućiti mu adekvatnu (često vrlo skupu) terapiju, koja će dovesti do poboljšanja kvalitete njegovog življenja bilo direktno bilo preko adekvatne educiranosti potrebnih kadrova.

I da zaključak ne bi bio suviše pesimističan, želim istaknuti i nešto što je lijepo čuti i pročitati: "Hrvatska psihijatrija po znanju, metodama liječenja, zastupljenosti u svjetskoj publicistici i stručnoj aktivnosti ne zaostaje za svjetskom, često imam osjećaj, da se po stručnosti nalazimo na vodećim mjestima u svijetu. Kao dokaz da je to tako moglo bi poslužiti iznošenje brojnih naših psihijatara, koji su školovani kod nas, a po odlaska iz Hrvatske obnašaju vodeće uloge u drugim zemljama, ali i u Svjetskim asocijacima pa i u SZO".