Preporuke za primarnu prevenciju raka vrata maternice

Povodom inicijativa za kupnju cjepiva za prevenciju raka vrata maternice koje se javljaju u pojedinim lokalnim samoupravama u Republici Hrvatskoj, slobodna sam razjasniti neke znanstvene činjenice o prevenciji raka vrata maternice, a također i objasniti svoj stav te stavove relevantnih institucija i znanstvenika na tu temu.

Rak vrata maternice i HPV (humani papillomavirus)

Iako su papiloma virusi čovjeka (HPV - humani papillomavirus) vrlo rašireni u spolno aktivnoj populaciji, većina infekcija nestaje u razdoblju od najviše 2 godine, dok samo dugotrajna infekcija (10-tak godina) nedvojbeno uzrokuje rak vrata maternice. Gotovo svaki slučaj je uzrokovan jednim od 15-ak visoko rizičnih (onkogenih) tipova HPV-a od kojih su najčešći HPV tip 16 (uzrokuje oko 55% slučajeva raka vrata maternice, uglavnom karcinoma pločastog epitela) i HPV tip 18 (uzrokuje oko 15% slučajeva raka vrata maternice, poglavito adenokarcinoma koji su puno agresivniji od karcinoma pločastog epitela). Stoga, testovi koji otkrivaju uzročnika rata vrata maternice (visokorizične tipove HPV-a) imaju široku primjenu u ranoj dijagnostici jer se bolesti lakše liječi u početnom stadiju, a cjepiva koja su uperena protiv HPV tipova 16 i 18 imaju profilaktički učinak na trajnu HPV infekciju te stoga i razvoj bolesti.

Sekundarna prevencija raka vrata maternice – organizirani probir

Organiziranim probirom (Papa-testom) može se otkriti do 80% slučajeva raka vrata maternice, ako se obuhvate sve žene u dobi od 24 do 65 godina u intervalima od 3 do 5 godina testiranja. Dodatnu zaštitu nudi HPV test (onaj koji otkriva visokorizične tipove HPV-a, uzročnike raka vrata maternice) koji se može koristiti kao test razvrstavanja ili kao primarni test probira uz razvrstavanje Papa-testom.

Prema najnovijem izvješću o načinima probira u 27 zemalja članica Europske unije (EU), 15 zemalja provode organizirane programe probira raka vrata maternice na nacionalnoj razini ili regionalnoj razini, u 10 zemalja provodi se oportunistički probir, dok se u 2 zemlje ne provodi ikakav probir.

Nedostatak probira Papa-testom je slabi odaziv testiranju u mnogim zemljama pogotovo u onima u kojima se ne provodi organizirani probir, te često ne prepoznavanje adenokarcinoma koji se pojavljuje u žena mlađe životne dobi ( 45 godina). Osim toga, zbog oskudne edukacije o zaštiti protiv spolno prenosivih bolesti i dobrobiti korištenja barijernih sredstava zaštite (kondom, femidon), u nekim zemljama unatoč probiru bilježi se porast incidencije raka vrata maternice. Stoga, većina zemalja EU uvodi organiziranu imunizaciju protiv HPV-a u sklopu postojećih programa probira, odnosno prevencije raka vrata maternice.

Primarna prevencija raka vrata maternice - cijepljenje protiv HPV-a

Na tržištu RH dostupna su dva cjepiva (Cervarix – GlaxoSmithKline i Gardasil – Merck Sharpe & Dohme), koji su sigurni za ljudsku upotrebu i gotovo jednako učinkoviti u sprječavanju trajne infekcije i nastanak pretkanceroze (CIN – cervikalna intraepitelna neoplazija) stoga i samog raka vrata maternice kojeg uzrokuju dva najučestalija visokorizična tipa HPV-a, 16 i 18.

Kada se primjenjuju kod osoba koje nisu bile izložene infekciji HPV-a, oba cjepiva štite 100% od infekcije HPV-a 16 i 18 te od nastanka CIN-a (stupnja 1-3) uzrokovanima HPV-om 16 i 18 i to u razdoblju od najmanje 5 godina nakon prve doze cijepljenja. Oba cjepiva štite i od srodnih tipova virusa, odnosno CIN-a uzrokovanim drugim HPV tipovima osim HPV-a 16 i 18. Oba cjepiva razvijaju veću razinu protutijela u djevojčica mlađih od 15 godina u usporedbi sa starijim ženama. Iako u manjoj mjeri, oba cjepiva nude djelomičnu zaštitu i starijim ženama koje su već stupile u spolne odnose. S obzirom da cjepivo štiti od 70% slučajeva raka vrata maternice, cijepljene žene moraju i dalje ići na redovite probirne testove.

Oba cjepiva sastoje se od virusno sličnih čestica (od L1 kapsidne bjelančevine) napravljenih putem rekombinantne tehnologije, a koje ne sadrže DNK virusa i stoga nisu infektivne. Razlika između cjepiva je adjuvans, Gardasil sadrži aluminij hidrofosfat sulfat, a Cervarix aluminij hidroksid u kombinciji sa monofosforil lipidom A koji izaziva jači imuni odgovor kod primatelja. Dakle, dokazana prednost Cervarixa je da razvija jači i dugotrajniji imunitet i stoga najvjerojatnije neće trebati docjepljivanje.

Prednost Gardasila je to što dodatno štiti od nastanka dobroćudnih genitalnih bradavica uzrokovanih HPV tipovima 6 i 11. One ne predstavljaju životnu opasnost ni povećani rizik od razvoja raka vrata maternice, stoga niti značajni javnozdravstveni problem. Korist od zaštite protiv tih niskorizičnih tipova virusa je na populacijskoj razini neznatna, u usporedbi koju nudi zaštita protiv visokorizičnih HPV tipova 16 i 18.

Značajna prednost Cervarixa je njegova jača unakrsna zaštita protiv srodnih tipova virusa koji su slijedeći po učestalosti uzročnici raka vrata maternice nakon HPV-a 16 i 18. Naime, u razdoblju od više od 6 godina zabilježena je 60%-na zaštita protiv HPV-a 31 (bliski HPV tipu 16) i 78%-na zaštita protiv HPV-a 45 (bliski HPV tipu 18) te 32%-na zaštita protiv HPV-a 52 (četvrti po učestali HPV tipova u Aziji koji uzrokuje rak vrata maternice). Za pretpostaviti je da Cervarix nudi djelomičnu zaštitu i protiv drugih HPV tipova, uključujući HPV 6 i 11.

Nedostatak Gardasila je u tome što razvija slabiji i kratkotrajniji imunitet protiv HPV-a 18 i srodnog HPV-a 45 koji uzrokuju adrenokarcinom (agresivniji karcinom pogotovo u mlađih žena), te će zbog toga najvjerojatnije trebati nakon određenog broja godina docjepljivanje, što ne ide u korist isplativosti procjepljivanja.

Dodatna prednost Cervarixa jest dokazana prisutnost protutijela u cervikovaginalnom sekretu, što doprinosi učinkovitosti cjepiva obzirom da je HPV infekcija lokalne prirode.

Cijepljenja su također namijenjena dječacima i muškarcima, međutim nema dovoljno znanstveno utemeljenih dokaza da su učinkovita u suzbijanju HPV infekcije i posljedične bolesti te neizravnom suzbijanju raka vrata maternice, a matematičkim izračunom dokazana je njegova neisplativost na populacijskoj razini. Zbog toga, samo jedna zemlja u EU preporuča cijepljenje dječaka.

Iako registriran godinu dana nakon Gardasila, Cervarix se trenutno na području EU primjenjuje na nacionalnoj razini i to u Belgiji, Nizozemskoj, Rumunjskoj i Velikoj Britaniji, te u većini regija Italije, Španjolske i Poljske, dok se oba cjepiva jednako primjenjuju u Grčkoj, Francuskoj, Luksemburgu, Njemačkoj i Švedskoj.

Zaključak

Cijepljenje protiv HPV-a bez organizacije, edukacije i probira je kap vode naspram mora u gašenju požara zvanog rak vrata maternice.

Literatura:

1. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Strategies. Cervix cancer screening. In: IARC Handbooks of Cancer Prevention (Volume 10). Lyon, France: IARC Press, 2005.
2. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses. WHO Press 2007;90:1-689.
3. European Commission. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. First Report. European Commission, 2008.
4. WHO. Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Backround Paper. WHO Press, September 2008.
5. ECDC. Guidance for the introduction of HPV vaccines in EU countries. ECDC Guidance Report, January 2008.