Perkutana termalna ablacija u terapiji primarnih tumora i metastaza

Intervencijska radiologija je grana radiologije koja se bavi minimalno invazivnim postupcima u terapiji tumora, koji se izvode pod kontrolom ultrazvuka, kompjuterizirane tomografije ili dijaskopije. Intervencijski zahvati se dijele na endovaskularne, kojima se terapija vrši kroz krvnu žilu, i perkutane, direktnim ubodom kroz kožu.

Tradicionalno se terapija tumora i metastaza temeljila na kirurškoj resekciji, kemoterapiji ili zračenju (radioterapiji). Napredak tehnologije posljednjih desetljeća je omogućio intervencijskoj radiologiji da razvije još jednu metodu liječenja tumora koja se temelji na primjeni topline. Iako se toplina od davnina, a i danas koristi u kirurgiji za zaustavljanje krvarenja, tek se razvojem termalne ablacije – metode preciznog uništavanja tkiva toplinom - počela koristiti u liječenju tumora.

Posljednjih godina metoda perkutane termalne ablacije tumora postaje sve značajnija i uvodi se u većinu važnijih smjernica u terapiji onkoloških pacijenata, a osim kao komplementarna metoda počinje se sve češće koristiti i kao prva opcija liječenja kod određenih pacijenata. 

Radi se o minimalno invazivnoj tehnici u kojoj se igla (elektroda) uvodi direktno u tumor pristupanjem kroz kožu (perkutano), a sve se izvodi pod kontrolom ultrazvuka ili kompjuterizirane tomografije (CT), kako bi se postigla što veća preciznost. Jednom kada se igla pozicionira u tumor, primjenom izmjenične struje ili mikrovalne energije stvara se u tkivu toplina, temperature od 60-100˚C, koja uzrokuje koagulaciju i odumiranje (nekrozu) tumora. Iako se za razliku od kirurgije u ovoj metodi liječenja tumor u konačnici ne vadi iz organa, njegovo tkivo je nakon ovakvog zahvata neaktivno i ne predstavlja opasnost za pacijenta.

Postoje dvije glavne metode stvaranja topline kod termalne ablacije, radiofrekvencijom (RF) i mikrovalnom (MW) energijom. Radiofrekventna ablacija je starija metoda koja se koristi izmjeničnom strujom kako bi u tkivu uzrokovala zagrijavanje. Koristi se već dvadeset godina i predstvalja osnovnu metodu, koja se kroz godine najviše primjenjivala u terapiji. Mikrovalna ablacija je novija metoda, koja koristi tehnologiju mikrovalova kojom se postiže trenje molekula vode i na taj način stvaranje lokalne topline. Treća, nešto rjeđe zastupljena i skuplja tehnika je zamrzavanje tkiva, tzv. krioablacija, u kojoj se pomoću plina argona stvaraju niske temperature koje uzrokuju nekrozu tkiva.

Ideja perkutane termalne ablacije tumora je da se omogući terapiju primarnih tumora ili metastaza kod pacijenata kod kojih kirurški zahvat ne predstavlja opciju liječenja, ili je zbog različitih ograničenja (veličine, lokacije, ostatne funkcije organa) ili drugih bolesti za pacijenta prerizičan. 

Velika prednost perkutane ablacije je što je značajno poštednija za pacijente pa omogućuje brži oporavak i kraći boravak u bolnici, s manje učestalim komplikacijama od kirurških zahvata, a i manje oštećuje funkciju organa koji se operira. Dodatna prednost ovih metoda je što se i vrlo lako mogu višestruko ponavljati ukoliko dođe do ponovnog javljanja tumora ili metastaza na drugom mjestu, bez velikog operativnog reza, dugog oporavka i dodatnih komplikacija. Najčešća ograničenja za kirurški zahvat, kao što su povećan rizik krvarenja, loše opće stanje organizma i poodmakla dob pacijenta te loša funkcija organa koji se treba operirati ili višestruke ranije operacije s priraslicama, za metodu perkutane termalne ablacije obično ne predstavljaju značajnije ograničenje.

Ovom metodom mogu se liječiti primarni tumori i metastaze različitih organa, a najčešće se termalna ablacija izvodi kod primarnih tumora ili metastaza jetre, bubrega, pluća i kosti, dok se rjeđe može izvoditi i za terapiju karcinoma nadbubrežne žlijezde, štitnjače, dojke, prostate i mekih česti.

Primjer česte indikacije za liječenje ovom metodom su metastaze karcinoma kolona u jetru. Karcinom debelog crijeva i rektuma jedan je od najčešćih malignih tumora u cijelom svijetu, a oko 50% bolesnika će razviti metastaze u jetri. Operacija uklanjanja dijela jetre (resekcija jetre) je dugo bila jedina mogućnost liječenja ovih metastaza, ali je nažalost samo 15-20% bolesnika s metastazama jetre uslijed kolorektalnog karcinoma pogodno za kirurško liječenje. Osim kemoterapije kao posljednje opcije, kod ovih pacijenata razvijena je i minimalno invazivna tehnika liječenja perkutanom mikrovalnom ablacijom. Pomoću nje se kod ovih pacijenata može liječiti i do 5 metastaza u jednom zahvatu, ukoliko one nisu veličine veće od 3 cm, a nekada čak i promjene veličine do 5 cm. Prednost termalne ablacije pred kirurškim zahvatom kod ovih pacijenata predstavlja i činjenica da je vrlo česta kasnija pojava novih metastaza u jetri, te dok kirurški zahvat može samo ograničeni broj puta pacijentu resecirati jetru, perkutana ablacija zbog svoje manje invazivnosti i poštednosti prema zdravom tkivu omogućava višestruku primjenu. Tijekom proteklog desetljeća ova je metoda zamijenila druge ablativne terapije, zbog svog niskog morbiditeta, mortaliteta, sigurnosti, ali i prihvatljivosti od strane bolesnika. Osim kod metastaza u jetri, ova se metoda uspješno koristi i kod primarnih tumora jetre, hepatocelularnog karcinoma. 

Slično je i sa plućima, gdje se termalna ablacija može koristiti u terapiji manjih primarnih karcinoma pluća ili metastaza kod pacijenata koji su rizični kandidati za kirurški zahvat.

Vrlo se često ablacija koristi u terapiji tumora bubrega. Određene vrste karcinoma bubrega sklone su pojavi kasnijih metastaza na drugom dijelu istog bubrega ili na suprotnom bubregu, te perkutana ablacija kod ovih već operiranih pacijenata predstavlja odličnu metodu poštedne, ali definitivne terapije tih tumora, uz znatno manji rizik za gubitak funkcije preostalog zdravog bubrežnog tkiva. Također kod pacijenata s novootkrivenim primarnim tumorom bubrega, koji su zbog dobi, drugih bolesti ili ranijih operacija rizični kandidati za kirurgiju, termalna ablacija predstavlja nekad  i prvu opciju liječenja.

Perkutana radiofrekventna ablacija je danas također metoda izbora u liječenju osteid osteoma kosti, benignog tumora mlađe dobi, koji uzrokuju jaku bol, a zbog svoje male veličine i lokacije  često nisu dostupni za kiruršku resekciju, dok se pod kontrolom CT-a vrlo lako mogu lokalizirati i izliječiti ablacijom.

U Hrvatskoj se metoda termalne ablacije donedavno rijetko izvodila, uglavnom samo intraoperativno, kao komplementarna metoda u sklopu otvorenog kirurškog liječenja tumora jetre. U siječnju 2017. naš tim na odjelu intervencijske radiologije KBC "Sestre milosrdnice" počinje prvi puta izvoditi u Hrvatskoj radiofrekventnu termalnu ablaciju pod kontrolom CT-a, perkutano, najprije u terapiji tumora bubrega, a kasnije redovito i za tumore jetre, pluća i kosti. U međuvremenu smo se opremili i modernijim uređajem za mikrovalnu ablaciju, kojim još brže i učinkovitije možemo izvoditi zahvate te smo do sada ovom metodom u posljednjih godinu i pol vrlo uspješno liječili preko 50 pacijenata iz cijele Hrvatske. Trenutno surađujemo sa većinom hrvatskih bolnica i većim kliničkim odjelima, koji su prepoznali korist i prednosti ove metode. Metodu također odnedavno izvodimo za pacijente iz Hrvatske i okolnih zemalja regije i u poliklinici Radiokirurgija.