Konverzivni poremećaj

Do sredine devetnaestog stoljeća, somatizacijski i konverzivni poremećaj razmatrani su unutar jednog stanja zvanog histerija. Termin je izveden iz Grčke riječi histera, što znači maternica. Opisi konverzivnog poremećaja datiraju još iz vremena 1900 godina prije nove ere, tada su multipli simptomi opisani od egipatskih liječnika pripisani lutajućoj maternici.

Sredinom devetnaestog stoljeća, Pierre Briquet postavlja temelj modernog koncepta konverzivnog poremećaja, on tada pretpostavlja da je poremećaj rezultat disfunkcije središnjeg živčanog sustava. Pretpostavio je da se konverzivni simptomi događaju kod osoba sa konstitucionalnom dispozicijom u stanjima kad je osjetljiv dio središnjeg živčanog sustava pogođen ekstremnim stresom.

Kasnije, Russel Reynolds opisuje slučaj bolesnika kod kojeg je gubitak tjelesne funkcije ili prisustvo perzistirajuće boli povezeno s određenim fantazijama koje bolesnik ima o tijelu.

Jean-Martin Charcot proširuje biološki koncept koji je postavio Briquet kao i psihološku konstrukciju postavljenu od Reynolds-a, dodajući nasljeđe kao čimbenik koji utječe na predispoziciju. Štoviše, Charcot sugerira da traumatski događaj razvija splet ideja i fantazija koje dovode do moždane disfunkcije.

Termin konverzija je prvi put upotrebljen od strane Sigmunda Freuda i njegovog kolege Josefa Breuera i korišten je u opisu klasičnog kliničkog slučaja bolesnice Anne O., Freud je uočio da njeni simptomi predstavljaju nesvjesni konflikt te da su nabijeni psihičkom energijom zarobljenom u somatski simptom. U to vrijeme Freud je Annu O. liječio metodom katarze, osnovna je ideja bila da se u katarzi potisnuti nesvjesni materijal oslobađa i osvještava čime je postizao poboljšanje i čak nestajanje simptoma.

Razvoj i upotreba dijagnostičkog termina

U prvom izdanju DSM-I Američkog psihijatrijskog društva iz 1952. korišten je dijagnostički termin "konverzivna reakcija" čime je naglašen reaktivni čimbenik poremećaja, pitanje simboličkog i nesvjesnog koje je značajno involvirano u životno iskustvo i sekundarna dobit koja nastaje s preuzimanjem uloge bolesnika. U drugom izdanju DSM-II iz 1967. dijagnostički termin je promijenjen u "histerična psihoneuroza, konverzivni tip".

U trećem izdanju DSM-III iz 1980. termin je ponovo promijenjen u konverzivni poremećaj. Jedna od vodećih promjena iz DSM-III i DSM-III-R, kod DSM-IV je daljnje uklanjanje etiološkog utjecaja nesvjesnih mehanizama i psihodinamike u formiranju simptoma i uvođenje konstatacije "psihološki čimbenici su povezani sa simptomima jer simptomima ili deficitu prethodi konflikt ili neki drugi stresor ". Druga razlika između DSM-IVi DSM-III-R je u kategoriji isključivanje povezano je s konceptom "nije u cijelosti objašnjeno poznatim tjelesnim poremećajem" To je prošireno uključivanjem kulturalno neprihvatljivog ponašanja ili doživljavanja, općim zdravstvenim stanjem i upotrebom psihoaktivnog sredstva.

Treća promjena dolazi u kategoriji distresa-onesposobljenosti, u kojoj je koncept proširen da bi uključio važna područja funkcioniranja osim onih socijalnih i okupacionih.

U Međunarodnoj klasifikaciji mentalnih poremećaja ICD-9 iz 1978. korišten je termin "histerija" koji je uključivao konverzivni poremećaji disocijativne fenomene. Oba stanja su bila definirana kao mentalni poremećaj u kojem je mehanizam izvan bolesnikove svjesnosti i koji producira ili sužavanje polja bolesnikove svjesnosti ili dovodi do poremećaja motornih ili senzornih funkcija. Histerija je asocirana sa psihološkom dobiti ili simboličkom vrijednošću. Konverzivni simptomi uključuju tjelesne funkcije dok disocijativni simptomi uključuju mentalne funkcije.

ICD-10 konverzivne poremećaje označava kao disocijativne poremećaje. Ta izmjena je učinjena pretežno zato što konverzivni i disocijativni poremećaji imaju iznenadan početak i kratko trajanja za razliku od somatoformnim poremećaja koji imaju više kroničan tijek.

Klinička slika konverzivnog poremećaja

Glavno je obilježje konverzivnog poremećaja prisutnost simptoma ili deficita voljne, motoričke ili osjetilne funkcije koji podsjećaju i upućuju na neku neurološku bolest ili neki drugi poremećaj. Za simptom ili deficit, vezani su psihološki čimbenici, jer je zamijećeno da pojavi ili pogoršanju simptoma ili deficita prethodi konflikt ili drugi stresor. Može biti upadno i vrlo mirno prihvaćanje teže nesposobnosti ("belle indifference"), no to nije opće obilježje, nalazi se i u dobro prilagođenih osoba koje su suočene s vrlo očitom, ozbiljnom tjelesnom bolesti.

Obično se kod bolesnika i prije pojave poremećaja mogu uočiti neka odstupanja u međuljudskim odnosima, a simptomi koje pokazuje bolesnik mogu odgovarati simptomima tjelesne bolesti koju imaju bliski rođaci ili prijatelji. Često se blagi i prolazni oblici ovih poremećaja vide u adolescenciji, posebno u djevojaka, no kronični se oblici obično nalaze u odraslih ljudi mlade dobi. Manji broj osoba uspostavlja ponavljajući obrazac reakcije na stres produkcijom ovih poremećaja koje mogu još pokazivati i u srednjoj i starijoj životnoj dobi. Simptomi nisu namjerni ili hinjeni kao kod umišljenog poremećaja ili simuliranja.

Da bi se dijagnosticirao konverzivni poremećaj, teškoće koje proizlaze iz poremećaja moraju biti značajne i one obuhvaćaju; oštećenje u socijalnom, radnom ili drugim važnim područjima funkcioniranja; ili činjenicom da opravdava medicinske pretrage. Motorički simptomi ili deficiti uključuju oštećenu koordinaciju ili ravnotežu, paralizu ili lokaliziranu slabost, afoniju, otežano gutanje ili osjećaj "knedle" u grlu i retenciju urina. Senzorički simptomi ili deficiti uključuju gubitak osjeta dodira ili boli, dvoslike, sljepoću, gluhoću i halucinacije.

U simptome ubrajamo i napade grčeva ili konvulzije. Što je osoba skromnijeg medicinskog znanja, to su prikazani simptomi neuvjerljiviji. Intelektualci nastoje prezentirati rafiniranije simptome i deficite koji mogu djelovati kao neurološki ili neki drugi poremećaj.

Dijagnozu konverzivnog poremećaja trebamo postaviti nakon temeljitih medicinskih pretraga da bi se isključila neurološka ili neka druga etiologija. S obzirom na to da se i iza jasnih slika konverzivnog poremećaja može skrivati neki drugi tjelesni poremećaj koji će za nekoliko godina postati uočljiv, dijagnoza spomenutog poremećaja treba biti privremena. Prema podacima iz ranijih studija, kod četvrtine do polovice osoba s početnom dijagnozom konverzivnih simptoma utvrđen je kasnije neki tjelesni poremećaj.

Konverzivni simptomi obično se ne javljaju u skladu s poznatim fiziološkim mehanizmima i anatomskim regijama, već prema poimanju pojedine osobe. "Paraliza" može predstavljati nemogućnost da se izvede određeni pokret ili da se pomakne određeni dio tijela, a ne deficit odgovarajuće motoričke inervacije. Konverzivni simptomi često su nepostojani. "Paralizirani" ekstremitet će se "slučajno" pomaknuti prilikom odijevanja ili kad je pažnja usmjerena nekamo drugamo. Ako se "paraliziranu" ruku podigne i ostavi iznad glave, ona će zakratko ostati u tom položaju, a zatim pasti postranično, bez da okrzne glavu. Mogu biti prisutni intaktni refleksi, kao i normalan tonus mišića. Elektromiogram će biti normalan. Teškoće gutanja jednake su i kod tekuće i kod krute hrane. Konverzivna "anestezija" stopala ili dlana može slijediti tzv. čarapa-rukavica distribuciju s jednakim (bez prelaska od proksimalnog prema distalnom) gubitkom svih osjetnih modaliteta (tj. dodira, topline, boli), oštro ograničenih na temelju određenih anatomskih regija, a ne prema dermatomima. Konverzivni "napad grčeva" varirat će od konvulzije do konvulzije, ali paroksizimalne aktivnosti neće biti zabilježene na EEG-u.

Spomenutim stanjima treba prilaziti s oprezom. Znanje o anatomskim i fiziološkim mehanizmima je nepotpuno, a i dodatne objektivne dijagnostičke metode su ograničene. Brojni neurološki poremećaji mogu biti previđeni i vođeni pod dijagnozom konverzivnog poremećaja. Najčešće su to multipla skleroza, mijastenija gravis, idiopatske distonije i distonije prouzročene psihoaktivnim tvarima. Ipak, prisutnost neurološkog poremećaja ne isključuje dijagnozu konverzivnog poremećaja. Otprilike trećina osoba s konverzivnim simptomima imala je ili ima neurološki poremećaj. Konverzivni poremećaj možemo dijagnosticirati i u prisutnosti neurološkog ili drugog poremećaja, ako simptomi nisu u potpunosti objašnjeni prirodom i težinom neurološkog ili drugog poremećaja.

Tradicionalno se pojam konverzije izvodi iz hipoteze da tjelesni simptomi predstavljaju simbolično razrješenje nesvjesnog psihološkog konflikta, smanjujući anksioznost i zadržavajući konflikt izvan svjesnog ("primarna dobit"). Osoba može izvući i "sekundarnu dobit" iz konverzivnog simptoma, tj. neku dobit ili izbjeći štetne poslove i obveze.

Liječenje konverzivnog poremećaja

Većina konverzivnih simptoma remitira se spontano ili nakon bihevioralnih intervencija, sugestija ili u suportivnoj okolini. Međutim simptomi koji se često ponavljaju mogu biti tretirani drugim različitim terapijskim metodama.

Čini se da zajednički imenitelji uspješnog tretmana obuhvaćaju stvaranje atmosfere brige za pacijenta i autoritativnost u odnosu. Izgleda najmanje učinkovito uvjeravati pacijenta u terapeutovo viđenje njegovih simptoma kao nečeg što je psihosocijalne prirode i porijekla. Također je važno osigurati za pacijenta siguran milje u koji potpomaže postupno nestajanje simptoma. Kad su stvoreni takvi uvjeti, kliničar može nenametljivo, indirektno i s osjećajem za takt interpretirati konverzivni simptom ne upuštajući se s pacijentom u raspravu o prirodi konverzivnog poremećaja.

Anksiolitička farmakoterapija može reducirati anksioznost i dozvoliti pacijentu aktivnije sudjelovanje u psihoterapijskom procesu koji inače za pacijenta može biti emocionalno pre zahtjevan i preplavljivati ga anksioznošću. Također može biti od pomoći smanjivanje potrebe za sekundarnom dobiti otvaranjem novih kanala komunikacije i prepoznavanjem alternativnih modela dobiti kroz adaptivnije ponašanje.

"

Prikaz slučaja

Gospođa N.N. je dvadesetdvogodišnja kućanica, majka troje djece i supruga konzervativnog poljoprivrednika sa vrlo čvrstim patrijarhalnim stavovima. Njena je medicinska biografija bez ozbiljnijih bolesti izuzev jedne prometne nesreće u kojoj je zadobila udarac u području desne temporalne regije nakon čega je nekoliko sati bila bez svijesti. U njenom ponašanju nikad prije nije bilo zloupotreba psihoaktivnih tvari, produženih depresija ili neobjašnjivih somatskih simptoma, također takvih podataka nije bilo ni u njenoj obiteljskoj anamnezi.

Jednog blagdanskog dana, za uobičajenog popodneva dok je šetala duž potočića uz kuću, naišla je na plutajuća beživotna tijela svoja dva djeteta. Vrisnula je, onesvijestila se i srušila na pod. Rođaci iz kuće su se sjurili u pomoć međutim nisu uspjeli oživjeti djecu. Nakon što se osvijestila zatražila je supruga da ju povede do njene sobe, kasnije tog popodneva doimala se smireno, čak odsutnom. Okupljenim ljudima se požalila da joj se čini da je izgubila vid.

Iste večeri je obiteljski liječnik pozvan radi pregleda iznenada osljepljele ženu. Uočio je da su njene zjenice okrugle, jednake, i da dobro reagiraju na svjetlo; bolesnica nije bila u mogućnosti spojiti ispred sebe jagodice svojih kažiprsta; nije pokazivala nikakvih drugi neuroloških abnormalnosti, asimetrija ili pritužbi. Liječnik je objasnio okupljenoj obitelji i bolesnici da pati od "živčanog šoka", te da joj je potrebna pažnja, podrška i kraća pošteda od kućanskih obaveza. Liječnik je također pretpostavio da će joj se vid vratiti kroz nekoliko tjedana ili možda nakon sahrane njene djece.

Tako je i bilo vid se postupno vratio kroz nekoliko dana i ona je postupno preuzela svoje kućanske obaveze i brigu za preživjelo dijete i druge članove obitelji.

"