Dojenački mliječni pripravci

Idealan način prehrane za dojenče tijekom prve godine života je dojenje, uz isključivo dojenje tijekom prvih 4 do 6 mjeseci. U razdoblju od 17. do 26. tjedna života dojenčeta polagano se započinje s dohranom, te se nastavlja s dojenjem. Ukoliko majka iz bilo kojeg razloga ne doji, dojenački mliječni pripravak ili dojenačka formula zadovoljit će nutritivne potrebe dojenčeta.

Dojenčad čije majke iz medicinskih ili drugih razloga ne mogu dojiti, obično se hrani dojenačkim mliječnim pripravcima temeljenim poglavito na kravljem mlijeku ili iznimno na soji. Dobro je poznato da nemodificirano kravlje mlijeko nije prikladno za dojenčad. Zbog visokog udjela proteina i minerala dolazi do opterećenja bubrega jer se suvišni dušik i minerali izlučuju iz organizma putem bubrega. Ujedno, kravlje mlijeko zbog neprikladnog sastava može izazvati anemiju ako se primjenjuje prije prvog rođendana. Primjena kravljeg mlijeka dozvoljena je od prve godine života, međutim, danas su dostupni i posebno formulirani mliječni pripravci za dojenčad od prve godine života koji se primjenjuju umjesto kravljeg mlijeka jer su bolje prilagođeni potrebama male djece.

Istraživanja prehrane dojenčadi povijesno su se temeljila na prevenciji malnutricije i stanja deficita. Nasuprot tome, danas je naglasak na postizanju ravnoteže između unosa proteina i energije te prevenciji bolesti u odrasloj dobi.  Teorija o razvojnom programiranju zdravlja i bolesti vrlo je atraktivna paradigma koja objašnjava kako su uvjeti u perikoncepcijskom, fetalnom i dojenačkom razdoblju bitni za održanje zdravlja kasnije u životu. Primjerice, danas je poznato da su majčina pretilost, gestacijski dijabetes te neadekvatna dojanačka prehrana (visok unos proteina i energije) predispozicija za pojavu kroničnih nezaraznih bolesti u odrasloj dobi - poglavito pretilosti, metaboličkog sindroma i kardiovaskularnih bolesti. Nadalje, ubrzani rast i visok unos proteina u ranom dojenaštvu, a posebno u prijevremeno rođene djece, predstavlja rizik razvoja pretilosti i hipertenzije u odrasloj dobi. Stoga je jasno da prehrana roditelja prije začeća, prehrana trudnice, dojilje i dojenčeta može "programirati" zdravlje djeteta u odrasloj dobi.

Evolucija dojenačkih formula

Alternativa majčinom mlijeku spominje se i upotrebljava još od kamenog doba, a naprave za prehranu dojenčadi pronađene su u grobnicama stare Grčke. Zapisi iz 1600. godine opisuju hranjenje dojenčadi sa mješavinom žitarica i vode, nakon odvikavanja od majčinog mlijeka. Na početku dvadesetog stoljeća počinje se koristiti mlijeko u prahu kao temeljni sastojak dojenačke formule. Prva formula sadržavala je mlijeko u prahu, vodu, ulje jetre bakalara (zbog adekvatne opskrbe vitaminima topljivima u mastima), te narančin sok ili sladilo poput meda. Tijekom šezdesetih godina dvadesetog stoljeća komercijalne dojenačke formule postale su moda, budući da je bilo sve više zaposlenih mladih žena.

Moderna era dojenačkih formula započela je razvojem komercijalnih pripravaka na bazi  kravljeg mlijeka s dodatkom životinjske i biljne masti kako bi se lipidni profil približio sastavu humanog mlijeka. Dojenački se mliječni pripravci danas najčešće dobivaju preradom kravljega mlijeka tako da svojim novim svojstvima postaju prilagođeniji potrebama dojenčadi. I druge namirnice, poput primjerice soje, mogu poslužiti kao sirovina za pripremu dojenačkoga mlijeka, no, takvi pripravci namijenjeni su djeci sa posebnim potrebama (npr. galaktozemija, primarna intolerancija laktoze, alergija na proteine kravljeg mlijeka). Specijalni pripravci temeljeni na kravljem mlijeku koji sadrže razgrađene proteine odnosno parcijalne i ekstenzivne hidrolizate proteina nazivaju se hipoalergenim pripravcima,  a primjenjuju se kod dojenčadi s verificiranim alergijama.  Takvi pripravci razlikuju se po stupnju hidrolize ("rascjepkanosti") proteina.

Sastav dojenačkih formula u ovisnosti o dobi primjene

Sve dojenačke formule slične su po svojem sastavu, budući da su količine makronutrijenata i mikronutrijenata, dodanih specijalnih nutrijenata i tvari, te energetska vrijednost određeni Direktivama i Pravilnicima. Također, od velike su vrijednosti i stavovi i smjernice o prehrani zdrave dojenčadi koje su izdale strukovna udruženja - Američka akademija za pedijatriju (AAP) i Europsko udruženje za dječju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN).

Razvojem i poboljšavanjem dojenačkih formula nastoje se postići kvantitativne i kvalitativne osobine majčinog mlijeka, što do sada nije uspjelo, a mala je vjerojatnost da će se to postići i u budućnosti, s obzirom na to da se neki elementi majčinog mlijeka nisu potpuno definirali, a znanstvenici kontinuirano otkrivaju nove sastojke majčinog mlijeka. Teza o nezamjenjivosti majčinog mlijeka najbolje je opisana u jednoj rečenici autorice P. Hoddinott koja navodi: "Gotovo dojenačko mlijeko samo je jedna od namirnica, dok je majčino mlijeko jedinstvena živa hranjiva tekućina koja sadrži antitijela, enzime i hormone, koji svi doprinose blagotvornom učinku na zdravlje djeteta."

Dvije su osnovne vrste dojenačkih mliječnih pripravaka – početni i prijelazni. Početna mliječna hrana za dojenčad ili dojenačka mlijeka koja u naslovu sadrže broj 1 imaju manje bjelančevina i sastavom su bolje prilagođena nezrelom organizmu malog dojenčeta. Stoga se primjenjuju kao jedina hrana u prvim mjesecima života. Prijelazna mliječna hrana za dojenčad ili mliječni pripravci s brojem 2 daju se starijem dojenčetu, obično s navršenih šest mjeseci, istodobno kada se započinje dohrana, a pripravci s oznakom 3 primjenjuju se od navršenih 10 mjeseci. Stoga valja pažljivo pročitati upute o načinu pripreme i dobi kada se to dojenačko mlijeko uvodi u prehranu.

Započinje li naziv pripravka rječicom "pre" ili se u naslovu nalazi nula, radi se o proizvodima namijenjenim prijevremeno rođenoj djeci ili djeci s niskom porodnom masom. Budući da ubrzano rastu, a organski su sustavi još nezreli, ta djeca imaju svoje specifične prehrambene potrebe i stoga trebaju mlijeko drugačijeg sastava.

Nakon navršene prve godine može se uvesti kravlje mlijeko u prehranu, a kao dodatni izbor nude se komercijalna mlijeka prilagođena za djecu od prve godine (obično se nazivaju "Junior" ili nose oznaku 4). Takvi pripravci imaju višestruko veću koncentraciju željeza, a nutritivni sastav optimiran za potrebe djece od prve godine života.

Za zdravstvenu ispravnost i adekvatan sastav dojenačkih mliječnih pripravaka od iznimne je važnosti pravilna priprema i rukovanje. Kako velika većina pripravaka na hrvatskom tržištu dolazi u praškastom obliku, svaki je obrok potrebno pripremiti poštujući upute proizvođača koji se tiču higijenskih mjera, sterilizacije opreme, te točne količine i kvalitete vode koja se primjenjuje. Vrlo je važno svaki obrok pripremiti svjež i ne čuvati za kasnije pripremljeni obrok koji dojenče nije popilo.

Tablica 1. Propisani sastav početne i prijelazne hrane za dojenčad prema Pravilniku o hrani za dojenčad i malu djecu (NN 122/2013)

Navedene minimalne količine nutrijenata trebaju biti ciljne vrijednosti za pripremu dojenačkih pripravaka jer osiguravaju normalan rast i razvoj zdravog dojenčeta, a maksimalne količine navedene su tek iz sigurnosnih razloga. Valja uzeti u obzir da prevelika količina nutrijenata može negativno utjecati na rast djeteta te uzrokovati dodatno metaboličko opterećenje.

Specijalni dodaci u modernim dojenačkim pripravcima

Razvoj i istraživanje dojenačkih pripravaka dinamično je područje. Primjerice, dodaci poput kolina, inozitola i l-karnitina do prije nekoliko godina smatrani su dopuštenima, a danas su obvezni sastojci zbog shvaćanja njihove važnosti za rast i razvoj dojenčadi. Dodanu vrijednost novim formulama koje iz godine u godinu lansira prehrambena industrija daju tvari koje su prisutne u majčinom mlijeku, a u formulama ih do nedavno nije bilo. Neki od tih inovativnih dodataka su posebne vrste masnoća poput omega-3 masnih kiselina ili beta-palmitata, masti s posebnom strukturom koje su najsličnije onima koje nalazimo u majčinu mlijeku. Također, neki od pripravaka danas imaju dodatak probiotika i prebiotika te nukleotida.

Višestruko nezasićene masne kiseline

Moderni dojenački mliječni pripravci često su obogaćeni dugolančanim nezasićenim masnim kiselinama, posebice s DHA, a studije su pokazale kako se u dojenčadi hranjene s pripravcima obogaćenim DHA bilježi i viši udio DHA u mozgu. Kada su dodane dojenačkim mliječnim pripravcima, na deklaraciji su naznačene kao LC-PUFA ili dugolančane, višestruko nezasićene masne kiseline.

Prema Pravilniku o početnoj i prijelaznoj hrani za dojenčad, ako se dojanački pripravci obogaćuju dugolančanim, višestruko nezasićenim masnim kiselinama, sadržaj ne smije prelaziti 1% ukupnoga sadržaja masti za omega-3 masne kiseline i 2% ukupnoga sadržaja masti za omega-6 masne kiseline (1% ukupnoga sadržaja masti za arahidonsku kiselinu).

Pritom, sadržaj eikozapentaenske kiseline (EPA, 20:5 n-3) ne smije prekoračiti sadržaj dokozaheksaenske kiseline (DHA, 22:6 n-3). Isto tako, sadržaj dokozaheksaenske kiseline (22:6 n-3) ne smije prekoračiti sadržaj omega-6 dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina.

Nedavno su američki znanstvenici pokazali kako dojenačka formula obogaćena dugolančanim višestruko nezasićenim masnim kiselinama pridonosi razvoju dječjeg mozga i srca. Studija objavljena u časopisu "Pediatric Research" provedena je na na 122 dojenčeta, koji su tijekom prve godine života hranjeni jednom od četiri pripravka: 3 su imala različite koncentracije dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina (DHA i ARA), dok jedan pripravak nije sadržavao navedene kiseline. Učinci konzumacije različitih formula evaluirani su u 4., 6. i 9. mjesecu života, a procjenjivala se srčana frekvencija i pozornost djece tijekom gledanja u slike koje su predstavljale lica odraslih ljudi. Rezultati su pokazali da su ona djeca koja su dobivala obogaćene formule, bila kognitivno naprednija, s nižim srčanim frekvencijama, u odnosu na ostalu djecu. Pokazalo se da je i formula s najnižim udjelom višestruko nezasićenih masnih kiselina (0.3%) bila sasvim dovoljna da se postignu navedeni učinci.

Prebiotici

Najčešća skupina prebiotika koju nalazimo u dojenačkim mliječnim pripravcima su oligosaharidi. Te molekule ujedno su prirodni sastojci majčinog mlijeka, u kojemu se nalaze u obliku kompleksnih molekula. Najnovije otkriće znanstvenika pokazalo je kako glikoproteini (spoj proteina i oligosaharida iz majčinog mlijeka) služe kao "hrana" bakteriji Bifidobacterium infantis koju nalazimo u zdravoj mikrobioti djeteta. Sve je više dokaza koji idu u prilog dodatku prebiotika u dojenačke mliječne pripravke, a izvjesno je da te tvari selektivno "hrane" korisne bakterije u crijevu djeteta.

Najveća koncentracija prebiotika je u kolostrumu (prvom mlijeku), a zatim se smanjuje u kasnijim fazama laktacije. Prebiotici pokazuju bifidogeni učinak (potiču aktivnost probiotika) te pridonose protuupalnim svojstvima majčinog mlijeka. Probiotici i prebiotici zajednički djeluju na ravnotežu crijevne mikroflore, te pozitivno djeluju na lokalno i sustavno zdravlje dojenčadi.

Prebiotici koji se dodaju u mliječne pripravke za dojenčad su molekule koje nazivamo FOS (fruktooligosaharidi) i GOS (galaktooligosaharidi). Izvjesni su pozitivni učinci tih molekula na dojenčad, a oni uključuju: porast poželjnih bakterija u probavnom sustavu, omekšanje stolice, smanjenje učestalosti dječjih infekcija te smanjenje incidencije atopijskog dermatitisa.

Aktivnost prebiotika u stimuliranju rasta korisnih bakterija pokazuje da, poput probiotika, i prebiotici mogu imati blagotvoran učinak u djetinjstvu. Pokazalo se da dodatak prebiotičke mješavine oligosaharida dojenačkim formulama može povećati preživljavanje bifidobakterija u crijevima. Crijevna mikrobiota u dojenčadi se razvija sporo i u odnosu na prehranu. Stoga je neophodno razumjeti implikacije na mikrobiotu povećanjem fermentabilnih komponenti u prehrani djece kao i sve dugotrajne učinke. 

Probiotici

Brojne spoznaje o neobičnoj važnosti pravilne ravnoteže mikroflore crijevnog sustava u dojenčadi rezultirale su dodavanjem probiotičkih bakterija ili probiotika u dojenačke pripravke.

Posljednjih godina brojna su se znanstvena istraživanja bavila problematikom utjecaja probiotika na djecu i dojenčad. Revizija do sada provedenih studija pokazala je kako postoje i neke dokazane indikacije za uzimanje probiotika, primjerice kod akutne diareje, prevencije diareje izazvane antibioticima, nekrotizirajućeg enterokolitisa, dojenačkih kolika te prevencije infekcija respiratornog sustava kao i nozokomijalnih infekcija. Također, pokazalo se da je učinak ovisan o dozi (posebice kada je riječ o utjecaju na trajanje diareje) te o vrsti soja koja se koristi.

Studija talijanske skupine autora objavljena u časopisu "Pediatrics" 2010. godine potvrdila je učinkovitost primjene probiotičkog soja Lactobacillus reuteri DSM 17938 u dojenčadi s kolikama. Primjena probiotika u kapima smanjila je plač novorođenčadi i do 80 posto. Upravo je soj Lactobacillus reuteri izoliran iz majčinog mlijeka i stoga je njegova primjena u dojenaštvu dobro potkrijepljena.

U dojenačke mliječne pripravke dodaju se i drugi dobro istraženi probiotički sojevi. Općenito, do danas je provedeno više od 70 kliničkih studija u kojima je sudjelovalo više od 4.000 djece i dojenčadi (uključujući i nedonoščad) koja su konzumirala dojenačka mlijeka obogaćena probioticima, a nije zabilježena niti jedna neželjena reakcija koja bi se povezala s probioticima.

Beta-palmitat

Posljednjih godina, na tržištu su se pojavili dojenački mliječni pripravci koji se pozicioniraju kao lakše probavljive formule. Takvi pripravci nemaju tek izmijenjen sastav masnih kiselina, nego sadrže i promijenjenu strukturu masti. Jedinstvene masnoće takve vrste nazivaju se beta-palmitat.

Tijekom godina razvoja dojenačkih pripravaka, sastav masnih kiselina kontinuirano je približavan sastavu masnoća u majčinu mlijeku. Međutim, struktura masti je tek nedavno došla na red za inovacije. Masti su u pripravcima prisutne kao trigliceridi, odnosno na jednu molekulu glicerola vezane su tri masne kiseline. Svaka vezana masna kiselina ima svoju određenu poziciju, a masti beta-palmitata specifične su jer je palmitinska masna kiselina vezana na drugoj poziciji što do nedavno nije bio slučaj kod dojenačkih pripravaka. Naime, takva struktura masti prevladava u majčinom mlijeku. Palmitinska kiselina nalazi se vezana na srednjoj poziciji na glicerolu, a na vanjskim mjestima vezanja, nalazi se jednostruko nezasićena oleinska masna kiselina. Tradicionalne standardne dojenačke mliječne formule sadrže molekule s obrnutim poretkom vezanih masnih kiselina.

Prednost beta-palmitata je lakša probavljivost i iskoristivost masti, poglavito rjeđa pojava konstipacije. Bilježi se i bolja iskoristivost energije i kalcija iz mlijeka.

Na deklaraciji beta-palmitat može biti naznačen kao strukturirana biljna masnoća ili beta-biljno ulje, međutim, nije dozvoljeno pripisivanje nikakvih blagotvornih učinaka ovim tvarima prema važećoj europskoj regulativi.

Nukleotidi

U Japanu se dojenački mliječni pripravci obogaćuju nukleotidima još od davne 1965., a ostatku svijeta trebalo je još 20 do 30 godina da usvoje taj koncept. Tijekom godina, nukleotidi su prepoznati kao uvjetno esencijalne tvari za dojenčad. Dodatak nukleotida u dojenačke mliječne pripravke može imati blagotvoran učinak na fekalnu mikrobiotu, odnosno sastav bakterija u debelom crijevu djeteta. Studije su pokazale kako dojenčad hranjena formulama s nukleotidima ima povećan broj "korisnih" bakterija, međutim, taj je broj još uvijek niži u usporedbi s dojenom djecom. Ujedno je primijećena i smanjena učestalost diareje te se bilježi povoljan utjecaj na imunitet. Dodatak nukleotida smatra se blagotvornim i zbog utjecaja na metabolizam masti te rast, razvoj i popravak tkiva. 

Osim navedenih sastojaka, brojni su vitamini i mineralne tvari važni za rast i razvoj djeteta. Primjerice, posljednjih se godina bilježi sve veći broj dokaza o iznimnoj važnosti vitamina D za imunitet djece i istodobno je jasno da velik broj dojenčadi i djece u Europi ima nedostatak vitamina D. Stoga se preporučuje sustavna nadoknada prema stručnom savjetu pedijatra.