Demencije

U posljednje vrijeme puno se govori o demenciji. Pojam demencije, točnije dementnog sindroma, označava složeni poremećaj različitih kognitivnih aktivnosti kao odraz promjena u normalnoj funciji ljudskog mozga. S obzirom na produljenje očekivane životne dobi a time i povećani udio starijeg stanovništva u populaciji, broj bolesnika sa različitim oblicima dementnog sindroma u suvremenom svijetu je u stalnom porastu.

Poremećaji pamćenja i koncentracije, poremećaji pažnje, poremećaji orijentacije u vremenu i prostoru, kao najvažniji simptomi unutar dementnog sindroma predstavljaju veliki problem ne samo za bolesnika, već i za njegovu najbližu okolinu, ponajprije za članove bliže obitelji.

Dementna osoba, u uznapredovalom stadiju bolesti, nije u stanju brinuti se za sebe, zanemaruje vlastitu higijenu, sigurnost i prehranu. Česti su slučajevi gubljenja dementnih bolesnika, ostavljanja opasnih predmeta ne neprikladnim mjestima (primjerice šibica) i slično. Niz je različitih uzroka poremećaja kognitivnih funkcija koje spadaju u dementni sindrom. Ponekad se poremećaj kognitivnih funkcija javlja kod ozljeda glave i mozga, povišene tjelesne temperature, poremećaja u radu štitnjače ili kod nedostatka određenih vitamina. Najčešći uzroci ipak su Alzheimerova bolest i vaskularna demencija (koju još nazivamo i multi-infarktnom demencijom). U posljednje vrijeme govori se se i o mješovitom obliku demencije, kod koje postoje istovremeni znakovi obje navedene bolesti.

O vaskularnoj demenciji govorimo kad kod bolesnika postoje smetnje pamćenja, smetnje koncentracije i smetnje u svakodnevnom životu koje limitiraju određene do tada uobičajene aktivnosti, a primarno su uzrokovane bolešću krvnih žila. Takav oblik bolesti najčešće se javlja kod starijih osoba, dakle u populaciji sa mnoštvom bolesnika sa jednim ili najčešće istovremeno više različitih čimbenika rizika za bolesti krvnih žila mozga (cerebrovaskularne bolesti), kao što su dijabetes, hiperlipidemija (povišene masnoće u krvi), neregulirani ili loše regulirani povišeni krvni tlak, ranije preboljeli moždani udari, suženja karotidnih arterija na vratu kao glavnih dovodnih krvnih žila za mozak. Tu ubrajamo i određene bolesti srca, primjerice preboljele srčane udare ili poremećaje srčanog ritma koji su jedan od čestih uzroka opetovanih moždanih udara.

Vaskularna demencija pojavit će se kod bolesnika koji je u nekoliko navrata prebolio moždani udar (znači oštećenje krvnih žila mozga i oštećenje mozgovine koja može biti različitog opsega). Javit će se i u bolesnika koji su preboljeli opsežnije moždane udare s manifestacijom poremećaja motorike, hemiparezom, hemiplegijom, smetnjama govora, ali će se isto često javlja kod bolesnika koji niti ne zna da je prebolio moždani udar (kažemo da ga je "prohodao"). Kumulirana oštećenja mozgovine u tih bolesnika u konačnici dovode do tegoba koje bolesnika dovode liječniku, a slikovni prikaz mozga (CT ili MRI) otkriva prirodu oštećenja mozga. Za razliku od demencije Alzheimerovog tipa, tegobe se kod vaskularnog oblika demencije javljaju naglije, često naizgled iz razdoblja urednog kognitivnog funkcioniranja.

Kod Alzheimerove bolesti nastupa postupno i progresivano oštećenje žičanih stanica mozga, tako da bolest napreduje najčešće polagano. Kod većine bolesnika prvi znakovi bolesti javljaju se nakon 65. godine života, kada bolesnici i osobe iz njihove okoline zamjećuju pojačanu zaboravljivost, smetnje orijentacije i vremenu i prostoru, zanemarivanje dotada urednih higijenskih navika, gubitak zanimanja za aktivnosti koje su ih do tada okupirale i slično. Javljaju se neprepoznavanje osoba iz najužeg obiteljskog kruga. Za rjeđi oblik Alzheimerove demencije, koji se javlja u mlađih osoba, prije 65. godine života, dokazana je genska povezanost, a taj je oblik nažalost po svom tijeku puno brži i maligniji.

Obzirom na povećan broj starijih osoba, Alzheimerova bolest predstavlja ogroman problem u suvremenom društvu, obzirom da liječenje i zbrinjavanja takvih bolesnika zahtijeva velike materijalne troškove, ali i dovodi do pojačanog stresa kod osoba koje zbrinjavaju takve bolesnike, što je najviše izraženo upravo kod članova bliske obitelji. Kod početnog, blagog oblika bolesti, te u umjerenoj fazi bolesti, funkcioniranje bolesnika u obitelji predstavlja manji problem, često rješiv uz određene prilagodbe životnog prostora i dotadašnjeg stila života obitelji, no bolesnici sa uznapredovalom Alzheimerovom demencijom najčešće zahtijevaju smještaj u određene institucije, poput mirovnih domova ili gerijatrijskih ustanova, koje omogućuju pojačani nadzor i njegu.

Kod uznapredovalog oblika Alzheimerove demencije veliki problem predstavlja pojava istovremenih neuropsihijatrijskih simptoma, tako se može javiti agresija, depresija, vidne i slušne halucinacije, smetnje kontrole mokrenja i stolice, pojava tremora (podrhtavanja) i zakočenosti, te uz to vezana otežana pokretljivost bolesnikai slično. Pojava upravo ovakvih simptoma vezana je za izuzetno povišen nivo stresa kod osoba u bolesnikovoj najbližoj okolini.

U posljednje vrijeme predmet mnogih ispitivanja u svijetu je jedan poseban oblik diskretnog kognitivnog poremećaja. Radi se o tzv. "blagom kognitivnom poremećaju" (mild cognitive impairment). Bolesnici sa ovim poremećajem nisu dementni, no zamjećuju ipak pojavu zaboravljivosti, teškoće koncentriranja i slično, što ih počinje ometati u svakodnevnom životu i radu. Ovakvi bolesnici zahtijevaju pomnu dijagnostičku obradu i neuropsihološka testiranja, obzirom da je praćenjem takvih bolesnika tijekom nekoliko godina uočen veliki postotak (50-65 %) onih kod kojih se kasnije razvije prava Alzheimerova demencija. Upravo povećani stupanj progresije takvih bolesnika u one sa zaista "pravom demencijom" čini ih idelanom "ciljnom skupinom" za sve pokušaje liječenja koji bi trebali što je moguće više odgoditi nastanak ozbiljne bolesti. Odgađanjem "prave" demencije takvog bolesnika zadržavamo što je moguće duže u njegovoj prirodnoj sredini, obitelji i odgađamo ono što je na kraju te bolesti neminovno -smještaj u neku instituciju, dom za starije osobe i sl..

Za ispravno postavljanje dijagnoze od velike je važnosti dobro uzeta anamneza, odnosno podaci o tegobama i vremenskom slijedu tegoba, koji se dobiju od bolesnika, a kod uznapredovale demencije bolje od skrbnika. Osim određenih rutinskih laboratorijskih pretraga, potrebno je učiniti analizu i hormona štitnjače, folne kiseline, B12 vitamina itd.. Izuzetno su važna neuropsihološka testiranja, od kojih se u svakodnevnoj prakci orijentacijski već niz godini koristi tzv. "Mini-Mental Test" (MMSE) kojim je moguće tijekom desetak minuta dobiti osnovne podatke o orijentaciji bolesnika u vremenu i prostoru, zapamćivanje osnovnih pojmova, sposobnosti osnovnih računskih operacija, pisanja, čitanja, precrtavanja malo složenijih geometrijskih likova itd.. Zdrava osoba obično riješi test sa najvećim mogućim brojem bodova (30), a bolesnici sa rezultatom manjim od 25 bodova najčešće su upravo blago dementni. Kod bolesnika sa rezultatom manjim od 10 bodova radi se o uznapredovaloj fazi bolesti.

Ovaj test je prikladan za svakodnevnu praksu, no za finu analizu diskretnih kognitivnih ispada koriste se danas i daleko složeniji neuropsihološki testovi, kojima otkrivamo već i početne promjene kognitivnog funkcioniranja. Dijagnosticiranje blagog, umjerenog i uznapredovanog oblika jako je važno, jer o tome ovise mogućnosati liječenja i daljnji tijek bolesti. Neuropsihološki testovi jako su važni, jer su idealni u praćenju pacijenta. Kod bilo kakvog terapijskog postupka pomoću takvih metoda možemo ustanoviti imamo li uopće učinka.

Suvremena znanost i tehnologija danas omogućuje slikovne prikaze (tzv. neuroimaging) mozga, u koje ubrajamo kompjuteriziranu tomografiju (CT) i magnetnu rezonancu (MRI), a koje su danas neizostavni dio dijagnostičke obrade svakog ovakvog bolesnika. Slikovnim metodama u dvojbenim se slučajevima jasno može ustanoviti radi li se kod bolesnika o vaskularnoj demenciji, Alzheimerovoj bolesti ili o nekom trećem uzorku poremećaja kognicije. Kod bolesnika sa izraženih postupnim ili naglim psihičkim promjenama slikovni prikaz je obvezan, obzirom da različite bolesti, poputtumora mozga, mogu dovesti do takvih simptoma, što je potrebno isključiti.

Prvi lijekovi koji su se počeli ciljano koristiti kod bolesnika sa Alzheimerovom demencijom su tzv. inhibitori kolinesteraze. Prvi korišteni lijek iz ove skupine, takrin, danas se više ne koristi radi štetnog djelovanja na jetru. Slijedeća generacija ihnibitora kolinesteraze, donepezil, još i danas se široko upotrebljava, no sve češće i rivastigmin te galantamin, lijekovi još novijih generacija za koje se tvrdi da su učinkovitiji, uz manje potencijalnih štetnih učinaka. Važno je napomenuti da se ovi preparati, kod prethodno točno dijagnosticirane bolesti, mogu davati u svrhu usporavanja tijeka bolesti, isključivo kod bolesnika u blagoj i umjerenoj fazi bolesti, čime se nastoji što je moguće više odgoditi nastanak uznapredovale demencije. Primjena je ograničena na bolesnike sa blagom i umjerenom Alzheimerovom bolešću. Prije nešto više od godine dana u SAD-u je registriran lijek memantin, koji nije iz skupine inhibitora kolinesteraze, a djeluje na tzv. NMDA receptore. Memantin je prvi lijek kod kojeg su klinička ispitivanja pokazala određeni povoljni učinak na tijek bolesti i na simptome i kod bolesnika sa uznapredovalim oblikom Alzheimerove bolesti. Treba napomenuti da svi nabrojeni lijekovi nisu na listi HZZO-a. U liječenju vaskularne demencije također je moguće primijeniti pojedine preparate iz skupine inhibitora kolinesteraze, pa i memantin, no najveću važnost imaju ipak terapijski postupci kojima kontroliramo čimbenike rizika za nastanak bolesti krvnih žila mozga, koje su i uzrok ovog oblika demencije.

Bolesniku nikakvim do sada poznatim načinom liječenja nije moguće vratiti izgubljene živčane stanice u mozgu, no možemo mu pomoći da kontrolira vrijednosti krvnoga tlaka, razinu masnoća i šećerau krvi, možemo prekinuti pušenje, smanjiti korištenje alkohola, liječiti bolesti srca i karotidnih arterija. Na takav način umanjuje se mogućnost nastanka novih incidenata u moždanom krvožilju, te time usporava napredovanje demencije.

Otkriće da u području oštećene mozgovine (tzv. "plakovima") u mozgu bolesnika sa Alzhemerovom bolešću postoji određeni oblik upalnog procesa dovelo je ispitivanja i korištenja različitih protu-upalnih lijekova u pokušaju usporavanje bolesti. Najčešće se koriste lijekovi iz skupine nesteroidnih antireumatika, mada nedostaju čvrsti dokazi da oni usporavaju napredovanje bolesti.

Veliku pažnju izazvala je svojevremena masovna primjena hormonskog nadomjesnog liječenja kod žena u svrhu prevencije ili usporenja već dijagnosticirane Alzheimerove demencije. Posljednja istraživanja, uključujući veliku studiju provedenu u SAD pokazala su da hormonsko nadomjesno liječenje nema nikakav učinak, štoviše ta terapija može imati i brojne negativne učinke. Stoga se hormonsko nadomjesno liječenje u svrhu sprečavanja ili čak i liječenja Alzheimerove bolesti više ne preporučuje.

Pojedine svjetske studije pokazale su i povoljne učinke ekstrakta ginkgo bilobe i antioksidansa, a naročito vitamina E, no sigurni dokazi o učinkovitosti ovih lijekova kao i precizniji podaci o standardiziranim dozama i mogućim popratnim učincima.

"Vježbanje mozga"

Kao što naše tijelo, mišići i srce zahtijevaju stalno korištenje da bi bili u formi, tako i naš mozak moramo vježbom održavati u kondiciji. Preporuča se što manje gledanje TV emisija, već korištenja mozga za čitanje literature koja zahtjeva nekakav umni napor, rješavanje križaljki, igranje društvenih igara i sl.. Bolesnik se jednostavno ne smije prepustiti, već se jednako brinuti za mozak kao što se brine za tijelo.

Vježbanje aktivnosti mozga neće pomoći ukoliko se zanemari, primjerice, kontrola razine šećera u krvi, visok krvni tlak, povišeni trigliceridi i kolesterol u krvi, ukoliko bolesnik nekontrolirano dobija na težini, puši i slično. Valja shvatiti da je organizam cjelina. U modernom društvu stresne situacije je teško, pa i nemoguće izbjeći, no potrebno je izabrati i pronaći poneku aktivnost koja raduje i opušta, bilo šetnja, razgovor, slušanje glazbe itd.. Cjelovita i savjesna briga za zdravlje, koja obuhvaća podjednako tjelesnu i duševnu aktivnost, najvažnija je u prevenciji bolesti, tako i demencije.