Clostridium difficile - stari poznanik u novom ruhu

Uz mnoge dobro poznate posljedice primjene antimikrobnih lijekova pažnju u zadnje vrijeme zaokuplja vodeći uzrok proljeva u hospitaliziranh bolesnika - Clostridium  difficile. Pod utjecajem primjene anitmikrobnih lijekova stvaraju se uvjeti u kojima je ovaj G(+) anaerobni štapić kolonizira sluznicu probavnog trakta. Enterotoksini koje luči C. difificile (toksin A i B) uzrokuju upalni odgovor sluznice i obilnu sekreciju tekućine. Iz nepoznatih razloga raste učestalost i težina pseudomembranoznog enteroklitisa (sinonim za bolest koju izaziva C. difficile, odnosno enterotoksin A i B).

Uz tipičnu kliničku sliku koju karakterizira proljev, povišena tjelesna temperatura, bolovi u trbuhu i leukocitoza sve se češće opisuju i slučajevi ileusa, perforacije debelog crijeva, toksični megakolon s razvojem šoka.

Dijagnoza bolesti izazvane C. difficile postavlja se dokazivanjem enterotoksina. Endoskopska pretraga ima smisla u bolesnika s nejasnom kliničkom slikom.

Veća učestalost bolesti uzrokovane s C. difficile tumači se selekcijom novog soja NAP1/027 koji luči puno veće količine toksina A i B nego li dosad prevalirajući sojevi C. difficile. Pretpostavlja se da je došlo do mutacije gena koji regulira sekreciju toksina. Koliko je utjecaja na selekciju ovog soja C. difficile imalo propisivanje odnosno potrošnja antimikrobnih lijekova ostaje nejasno.

Jedan od značajnih čimbenika rizika za nastanak bolesti uzrokovane s C. difficile je hospitalizacija (ostali faktori rizika: visoka životna dob, primjena inhibitora protonske pumpe, komorbiditet). Objašnjenje leži u činjenici da C. difficile u formi spore preživljava i u nepovoljnim uvjetima i da se u toj formi lako prenosi neposredno s bolesnika na bolesnika ili posredstvom zdravstvenog osoblja.

Dobra je vijest da NAP1/027 soj C. difficile dobro reagira na klindamicin, antimikrobni lijek kojem se pripisuje naročito svojstvo izazivanja pseudomembranoznog enterokolitisa.

Loša je vijest da se ova komplikacija antimikrobne terapije sve čeće javlja i uz primjenu makrolida, fluoriranih kinolona i cefalosporina II. i III.generacije. Sve šira primjena fluoriranih kinolona povezuje se s porastom učestalosti bolesti izazvane s C. difficile, a važno je ukazati na činjenicu da je soj NAP1/027 rezistentan na fluorirane kinolone.

Liječenje bolesti uzrokovane s C. difficile započinje prekidom antimikrobne terapije pod kojom se bolest razvila. U bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom, leukocitozom i obilnim proljevastim stolicama koje se nastavljaju usprkos prekida antimikrobne terapije opravdano je primijeniti metronidazol 3x500 mg p.os. Lijek drugog izbora je peroralno primijenjen vankomicin u dozi od 4x125 mg (jednako djelotvoran kao i 4x500 mg).

Nažalost, u 1/5 bolesnika doći će do relapsa bolesti koji se liječi jednako kao i prva ataka bolesti. U opetovanih relapsa potrebna je primjena vankomicina svaka 3 dana kroz mjesec dana kako bi se omogućilo da spore C. difficile pređu u vegetativni oblik i postanu dostupne djelovanju vankomicina. U eksperimentalnoj fazi je primjena protutijela na toksin A i B te primjena polistirenskog pripravka koji veže enterotoksin.

Zaključak:

Povećana učestalost i težina bolesti uzrokovane sa C. difficile samo naglašava ponovo da propisivanje antimikrobnih lijekova ne prolazi bez posljedica kako za samog bolesnika tako i populaciju. Nadalje uz do sada poznate čimbenike rizika pojavljuju se i novi kao što je široka primjena blokatora protonske pumpe, primjena nestereoidnih antireumatika. Ostaje nejasno da li se bolest uzrokovana sa C. difficile može javiti u bolesnika koji nije dobio antimikrobnu terapiju. U većine bolesnika lijek izbora u liječenju bolesti izazvane sa C. difficile je metronidazol. Izuzetak su bolesnici sa kompliciranim oblikom bolesti u kojih je lijek izbora vankomicin per os.