Liječenje bipolarnog poremećaja

Liječenje depresije

Suvremene mogućnosti terapije depresije su vrlo dobro razrađene. I u nas i u svijetu postoje brojni terapijski algoritmi, koji posjeduju nekoliko karika u lancu. Prvu kariku ili bolje rečeno prvi izbor su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS) i inhibitori monoamin oksidaze (MAO I). Ukoliko se ne postigne zadovoljavajući terapijski odgovor na prvi, ostaje se još uvijek na lijekovima prvog izbora (jer oni imaju određenih razlika) i prelazi se na drugi. To u praksi znači, da ako jedan SIPPS unatoč adekvatne doze i dovoljnog protoka vremena ne dovede do remisije, može ga se zamijeniti jednim drugim lijekom iz skupine SIPPS-a. Da bi se postigao terapijski odgovor potrebno je čekati 3, a kod nekih slučajeva i 4 tjedna. O tome treba bolesnika poučiti, kako ne bi prekinuo terapiju i prije nego bi lijek mogao početi djelovati i dovesti do zadovoljavajuće remisije. Ako se ni nakon toga ne postigne zadovoljavajući rezultat prelazi se na slijedeće algoritamske stupnjeve antidepresiva, do kombinacija lijekova i elektrostimulativne terapije. Važno je istaknuti da je u psihotičnoj depresiji obavezno uz antidepresiv ordinirati i antipsihotik nove generacije.

Iako se u većini udžbenika ne spominje, nesanica je vrlo česta u bolesnika s depresijom. Klinička iskustva ukazuju da u akutnoj fazi depresije oko 80 posto bolesnika ima poremećaj spavanja, bilo hipersomniju bilo hiposomniju. Stoga ni ne začuđuje, da je u Hamiltonovoj skali depresije čak 3 pitanja posvećeno poremećaju spavanja i to: poremećaju usnivanja, koliko vremena prođe od lijeganja do vremena kada bolesnik zaspi, da li se tijekom noći budi i da li ako se budi, brzo ponovno zaspi te da li se budi ranije nego u fazama kada nije depresivan.

Kako je neprospavana noć ili djelomično prospavana noć mukotrpna i zdravoj osobi, potrebno je imati na umu da je posebno mrkotrpna depresivnoj osobi, a ozbiljan i često vitalni problem je u slučaju prisutne suicidalnosti. Zbog toga je potrebno posebnu pažnju posvetiti terapiji nesanice napose u fazi dok još antidepresivi nisu počeli djelovati vodeći računa o tome koja od komponenti nesanice je izražena. Ako su poremećene sve tri komponente, preporuča se ordinirati jedan od tzv. bazalnih antipsihotika (na primjer promazin).

Liječenje bipolarnog poremećaja

U liječenju bipolarnog poremećaja prema hrvatskom algoritmu preporuča se uvođenje psihostabilizatora kao temeljnog psihofarmaka, no pojedini svjetski algoritmi novijeg datuma kao lijek prvog izbora preporučaju jedan od novih antipsihotika. Naša iskustva ukazuju, da je monoterapija često nedovoljna, pa se preporuča uz psihostabilizator u maničnoj fazi ordinirati antipsihotik, u fazi depresije uz psihostabilizator uvesti i antidepresiv, a u slučaju psihotične depresije i antipsihotik.

Klasični i najstariji psihostabilizator je litij. Predstavlja jedan od najstarijih psihofarmaka i poznat je od 1949. godine. Unatoč toga mu mehanizam djelovanja još nije jasan. Smatra se da mu je mjesto djelovanja iznad nivoa receptora, vrlo vjerojatno na nivou drugog glasnika vjerojatno mijenjanjam G proteina i enzima, a možda i mijenjanjem ekspresije gena modulacijom fosfokinaze C. Brojne studije su pokazale da je učinkovitiji od placeba i često ga se rabi kao zlatni standard u usporedbi s ispitivanim supstancama. Posebno je učinkovit u prevenciji nove epizode bolesti i u liječenju depresivne epizode. Za razliku od većine novih psihostabilizatora litij ima niz nuspojava, među kojima su posebno ozbiljne dugortrajno štetno djelovanje na bubreg i štitnjaču, promjene EEG-a, tremor i mučnine. Navode se i porast tjelesne težine, akne, deterioracija kognitivnih funkcija i koordinacije te gastrointestinalne teškoće. Važno je istaknuti i vrlo uski raspon doze, pa je potrebna učestala kontrola nivoa litija, jer osim same doze na nivo litija u krvi mogu utjecati znojenje, visoka temperatura i gasrointestinalni poremećaji.

Ostali psihostabilizatori pripadaju skupini antikonvulziva. Najstariji među njima je karbamazepin. Karbamazepin djeluje pojačavajući funkciju GABA-e preko Na i K kanala. Djelovanje na GABA-u je višestruko, od pojčavanja njezine sinteze do promjena i u inhibicijskoj i ekscitatorskoj transmisiji. Možda djeluje i na smanjenje funkcije glutamata.

Valproat djeluje inhibirajući Na i Ca kanale čime pojačava djelovanje GABA-e, ali i reducirajući djelovanje glutamata. Primjenjuje se u miješanim epizodama, u prevenciji novih epizoda, a posebno u liječenju miješanih epizoda. Može dovesti do porasta tjelesne težine, gubitka kose. Ne treba ga uzimati tijekom trudnoće ni dojenja.

Lamotrigin djeluje inhibitorno na Na kanale i oslobađanje glutamata. Učinkovit je u prevenciji novih epizoda i posebno u depresivnoj i miješanoj epizodi.

Kao i kod većine ostalih psihičkih poremećaja, tako i kod bipolarnog poremećaja važne su i druge (nefarmakološke) metode terapije. U terapijski rezistentnih slučajeva bipolarnog poremećaja indicirana je i elektrokonvulzivna terapija, a indicirana je i u terapiji trudnica, ako klinička slika zahtjeva terapiju.